Tulburarile sexuale: aspecte generale, etiologie, tratament

Istoricul si dezvoltarile actuale ale tulburarilor sexuale

Tulburarile sexuale sunt din ce in ce mai frecvente, desi abordarea lor dateaza de mai bine de 30 de ani. Teoria cognitiv comportamentala a tulburarilor sexuale (TS) a evoluat si s-a generalizat mult in ultimii ani, aceasta dezvoltare avand ca scop obtinerea unei ameliorari si mentinerea pe termen lung a rezultatelor obtinute la sfarsitul terapiei. Totodata, aceasta dezvoltare priveste, pe de o parte, abordarea cognitiva, care capata din ce in ce mai multa importanta si, pe de alta parte, programe de antrenament pentru prevenirea dificultatilor prin utilizarea sinergiei dintre diferitele moduri de interventie. (Samuel – Lajeuneuse, 1998)

Evolutia terapiei adresate TS a capatat mai multa importanta in decursul ultimilor ani, in special datorita diminuarii cererii pentru disfunctiile mecanice, fapt explicabil prin tendinta generala a oamenilor de a-si schimba partenerul. Astfel, o disfunctie sexuala, oricare ar fi ea, tinde sa fie din ce in ce mai particulara. Accentul este pus, in cadrul terapiei disfunctiilor, mai ales pe calitatea relationarii in cadrul cuplului. (Cottraux, 2001)

Scopurile pe care Terapia cognitiv-comportamentala (TCC) isi propune sa le atinga la pacientii cu TS sunt nu doar disparitia simptomului, dar si obtinerea unei vieti amoroase in care spontaneitatea sa redevina posibila, fantezia sa redevina spontana, senzorialitatea sa redevina esentiala, emotia sa redevina exprimabila, si in care, mai ales partenerul sau partenera sa redevina familiara in cadrul relatiei de cuplu, sa nu mai fie strain (a) si sa fie pro- si nu antagonist.

Dezvoltarile actuale ale TCC se fac in doua directii: acordarea unei importante crescute modificarilor cognitive si elaborarea unor protocoale de antrenament in prevenirea reaparitiei comportamentelor supuse schimbarii. (Samuel- Lajeuneuse, 1998)

Prima directie vizeaza, pe de o parte, distorsiunile cognitive induse de reprezentarile fanteziste – adevarate “cognitii de fantezie” care subdezvolta scenarii si o ritualizare amoroasa si, pe de alta parte, distorsiunile cognitive induse de emotiile aferente vietii sexuale.

A doua directie vizeaza ca aceste distorsiuni pot fi abordate atat in terapiille relational – emotive si in cadrul psihoeducativ al abordarii cognitive, cat si in cadrul schemelor de inadaptare precoce.

Disfunctiile sexuale: tabloul general, clasificare si cauze

Disfunctiile sexuale sunt caracterizate prin perturbarea dorintei sexuale si modificarilor psihofiziologice care caracterizeaza ciclul de raspuns sexual si cauzeaza detresa si dificultate interpersonala marcata.

Ciclul de raspuns sexual poate fi divizat in urmatoarele faze:
1. Dorinta – consta din fantezii in legatura cu activitatea sexuala si dorinta de activitate sexuala;
2. Excitatia – consta din senzatia subiectiva de placere sexuala care acompaniaza modificarile fiziologice.
3. Modificarile majore la barbati constau din tumescenta peniana si erectie. Modificarile majore la femei constau din vasocongestia pelvisului, lubrefierea si expansiunea vaginului si turgescenta organelor genitale externe;
4. Orgasm – consta in atingerea culmii placerii sexuale, cu relaxarea tensiunii sexuale si contractii ritmice ale muschilor perineali si ale organelor de reproducere. La barbati, exista senzatia de inevitabilitate a ejacularii spermei. La femei, exista contractii ale peretelui treimii externe a vaginului;
5. Rezolutia – consta din senzatia de relaxare musculara si de bine. In timpul acestei faze, barbatii sunt refractari la urmatoarea erectie si orgasm o perioada variabila de timp. Din contra, femeile pot fi capabile sa raspunda la o stimulare suplimentara aproape imediat.

Clasificarea facuta de Howton in functie de tipul disfunctiei arata astfel:
- Interes sexual – reducerea interesului sexual;
- Activare sexuala – scaderea activarii sexuale, tulburari de erectie;
- Orgasm – anorgasmie (disfunctie orgasmica), ejaculare precoce, ejaculare intarziata sau absenta;
- Alte tipuri de tulburari – vaginism, dispaurenie, ejaculare dureroasa (Holdevici, 1999).

Clasificarea D.S.M. IV este facuta in functie de momentul aparitiei disfunctiei in timpul vietii sexuale; astfel, vorbim de disfunctii primare daca tulburarea a fost prezenta inca de la inceputul vietii sexuale, si secundare daca a aparut la un anumit moment al acesteia. Avand ca si criteriu tabloul simptomatic al situatiei, vorbim despre tulburari generale, daca pacientul acuza aceleasi simptome indiferent de partener sau tulburari situationale atunci cand tulburarea se manifesta intr-un context specific, cu un partener specific.

In lucrarea “Terapia cognitiv-comportamentala a tulburarilor psihiatrice”, Howton aminteste de o serie de influente cauzale care pot determina si mentine o anumita tulburare sexuala. In lucrarea sa din 1991, imparte aceste influente in doua categorii. Foarte importanta este cunosterea factorilor fizici (incluzand boli, operatii, tratamente) ca si cauze ale problemelor sexuale.

Tulburarea sexuala, atunci cand este asociata cu un factor fizic, reactiile fiziologice la aceasta tulburare pot sa exacerbeze problema si sa duca la terapie (Howton, 1991, p. 373). Celalalt grup de influente cauzale se refera la trei categorii de factori:

- factori predispozanti – care fac persoana vulnerabila la aparitia unei probleme de natura sexuala;
- factori precipitanti – care duc la aparitia problemei;
- factori de mentinere – raspunsurile psihologice ale persoanei la problema sexuala, anumite atitudini sau stare anxioasa care fac ca problema sa se mentina.

Howton considera ca factorii de mentinere sunt cei mai importanti din punct de vedere terapeutic, dar nu trebuie neglijat faptul ca terapeutul are nevoie sa inteleaga care sunt factorii predispozanti si cei precipitanti ai unei disfunctii particulare.

Tulburari ale dorintei sexuale

Definitii

In literatura de specialitate, tulburarea dorintei sexuale sau hipoactivitatea dorintei sexuale este descrisa din mai multe puncte de vedere. Unii o abordeaza ca o scadere a interesului sexual – scaderea libidoului sau frigiditate (Poudant, Francois – Xavier, 1992). In D.S.M. IV, “elementul esential al unei dorinte sexuale diminuate il constituie o deficienta sau o absenta a fanteziilor sexuale si a dorintei de activitate sexuala… Ea poate fi globala, atunci cand cuprinde toate formele de manifestare sexuala sau poate fi situationala si limitata la un anumit partener sau activitate sexuala”.

Howton descrie scaderea interesului sexual in termeni de libido scazut, dorinta sexuala inhibata. Este cea mai frecventa disfunctie intalnita la femei. (Howton, 1991, p. 373)

Frigiditatea sau absenta dorintei, asa cum o numeste Poudat, determina o alterare a excitatiei sexuale, adica modificarea lubrifierii vaginale si congestia organelor genitale externe asociate frecvent cu o alterare a orgasmului (absenta totala, simpla rarefiere a orgasmului sau sindromul dureros adesea intalnit in anorgasmiile prin hipercontrol). El trateaza frigiditatea impreuna cu anorgasmia cu referire, in special, la femei, si face diferenta intre acestea doua prin aceea ca, in anorgasmie exista o lubrifiere vaginala, o dorinta sexuala care poate adesea sa fie normala, o asa numita excitatie, dar orgasmul este fie nesatisfacator, incomplet, fie absent. Consecinta unei anorgasmii poate fi o dorinta atenuata si deci o frigiditate secundara. Se considera ca, in practica, relatia dintre anorgasmie si frigiditate este una foarte stransa. O femeie cu tulburare orgasmica poate evolua intr-o frigida. (Poudat, 1992, pp.197-198)

Tordjman exprima astfel diferentele intre dorinta si orgasm: “nu exista relatii stranse si necesare intre intensitatea dorintei si aptitudinea de a ajunge la orgasm… orgasmul nu este intotdeauna simptomul satisfactiei si armoniei sexuale. Juisarea poate fi facuta si in durere…” (Poudat, 1992, p. 198)

Tablou clinic si evaluare

Dorinta sexuala scazuta se refera la totalitatea comportamentelor motorii, verbale, cognitive si totalitatea fanteziilor care preced consumarea comportamentului sexual. Persoanele care sufera de hipoactivitate prezinta, de fapt, o lipsa a acestei faze. Se considera ca aceste probleme sunt mai dificil de descris decat acelea care implica un anumit raspuns al aparatului genital masculin sau feminin.

Ladouceur si colegii sai (1993) descriu persoanele cu o astfel de tulburare in maniera urmatoare:
- Au o frecventa scazuta a activitatii sexuale;
- Le-ar placea sa aiba activitate sexuala cat mai putin posibil;
- rezinta mai rar comportamente de masturbare;
- Resimt mai putin dorinta de a avea o activitate sexuala;
- Sunt nesatisfacuti de propria sexualitate;
- Percep putina satisfactie sexuala la partenerii lor;
- Reactioneaza mai putin pozitiv la initiativele sexuale ale partenerului; raspund acestor cereri ale partenerului involuntar;
- Nu reactioneaza la prezentarea unui material erotic sau pornografic.
- Desi sunt caracterizate printr-o frecventa scazuta a activitatii sexuale, aceasta poate, totusi, sa creasca datorita presiunilor din partea partenerului sau a necesitatilor nonsexuale si, ca urmare, a lipsei de normativitate. Indivizii cu dorinta sexuala diminuata pot avea dificultati in dezvoltarea unor relatii sexuale stabile ajungandu-se pana la ruptura maritala. Repertoriul sexual al persoanelor cu acest tip de probleme sexuale este mai restrans.

Este importanta nu doar evaluarea dorintei sexuale in sine, ci si a diversilor factori care ii sunt asociati, cunoasterea functionarii sexuale la nivelele diferitelor faze ale activitatii sexuale si a functionarii cuplului in general. Printre aspectele foarte importante a evaluarii din timpul intrevederii, mentionam:

1. Frecventa cotidiana a fantasmelor sexuale;
2. Frecventa saptamanala a activitatii sexuale;
3. Numarul de situatii in care subiectul a initiat un comportament sexual;
4. Frecventa saptamanala a activitatilor sexuale in care subiectul a raspuns cererii partenerului mai curand decat sa 5. initieze un astfel de comportament din propria sa dorinta;
6. Evaluarea ideilor negative care pot afecta functionarea sexuala a subiectilor;
7. Evaluarea diverselor probleme sexuale (lipsa orgasmului, disfunctiile de erectie, etc.)
8. Evaluarea situatiei cuplului si a gradului de nemultumire maritala.


Bibliografie:
1. Cottraux, J., Les thérapies comportamentales et cognitives, 3-e edition, Masson, Paris, 2001;
2. Holdevici, I., Gandirea pozitiva – ghid practic de psihoterapie rational emotiva si cognitiv- comportamentala, Editura Dual tech, Bucuresti, 2000;
3. Howton, K., Salkovskis, P. M., Kirk, J., Clark, D., Cognitive behavior Therapy for Psychiatric Problems, third edition, Oxford University Press, Oxford, 1991;
4. Ladouceur, R., Fontaine, O., Cottraux, J., Therapie comportamentale et cognitive, Masson, Paris, 1993;
5. Poudat, François – Xavier, Traitement comportamental et cognitif des difficulté sexueles, editia a doua, Masson, Paris, 1992;
6. Samuel–Lajeunesse, B., Mirabel – Sarron, C., Manuel de thérapie comportamentale et cognitive, Dunod, Paris, 1998;
7. Manual de diagnostic si statistica a tulburarilor mentale, editia a patra, Editura Asociatiei Psihiatrilor Liberi din Romania, Bucuresti, 2003.