Tulburarea obsesiv-compulsiva - descriere si tratament

Tulburarile de anxietate sunt cel mai adesea debilitante, afectand functionarea persoanei in toate domeniile vietii. De regula, tulburarile anxioase debuteaza sau se accentueaza in momente de stres, si sunt acompaniate de simptome fiziologice precum palpitatii, incordare musculara, dureri in zona pieptului sau dureri de cap, dificultati de respiratie, etc.

O categorie aparte o reprezinta tulburarea obsesiv - compulsiva, introdusa in DSM III in categoria tulburarilor de anxietate, dar propusa a fi o categorie distincta in DSM V.

Tulburarea obsesiv-compulsiva este o tulburare de anxietate, care afecteaza aproximativ 2,5% din populatie pe parcursul vietii si debuteaza, de regula in adolescenta tarzie (pana in 20 de ani) si foarte rar dupa varsta de 50 de ani. Trebuie mentionat insa ca si copiii si persoanele in varsta pot suferi de aceasta tulburare, dar intr-un procent mai mic.

Tulburarea obsesiv-compulsiva se caracterizeaza prin existenta unor obsesii (definite ca ganduri, imagini sau impulsuri intruzive, recurente si care creaza disconfort) si compulsii (comportamente, actiuni sau ritualuri mentale menite sa previna sau sa reduca disconfortul produs de obsesii).

Persoanele care sufera de aceasta tulburare incearca sa evite gandurile sau imaginile obsesionale (la fel cum o persoana cu fobie de serpi incearca sa evite serpii) sau sa le suprime prin diferite actiuni, considerandu-se responsabile sau chiar vinovate pentru prezenta acestor ganduri.

Compulsiile, sub forma comportamentelor sau a actelor mentale, sunt menite sa previna sau sa reduca disconfortul emotional, sau sa previna unele evenimente catastrofice (Ex: obsesia: “daca nu numar pana la 13 la fiecare sfert de ora, mama va avea un accident de masina”; compulsia: numarat pana la 13 la fiecare sfert de ora, pentru a preveni accidentul).

Majoritatea persoanelor cu tulburare obsesiv-compulsiva sunt constiente de faptul ca gandurile lor sunt irationale si irealiste, insa nu le pot controla.

Obsesiile:
* sunt nedorite, apar impotriva vointei proprii
* pot avea teme agresive, sexuale, religioase, de contaminare
* provoaca disconfort
* sunt recunoscute ca fiind produse de propria minte
* sunt repetitive

Compulsiile:
* sunt actiuni, comportamente (ex. spalat frecvent, verificari, evitari, etc) sau ritualuri mentale (ex. numarat, spus anumite fraze, etc)
* sunt dificil de controlat
* realizarea lor scade, pe termen scurt, starea de disconfort
* sunt repetitive
* in cazuri severe, pot fi continue

Dezvoltarea tulburarii obsesiv-compulsiva este, de regula, graduala, iar de obicei pacientii cauta ajutor specializat abia dupa cativa ani de la debutul tulburarii. Tulburarea obsesiv-compulsiva este deseori asociata cu afectarea functionarii generale, precum pierderea serviciului sau probleme la scoala/ serviciu, probleme maritale sau de relationare interpersonala.

Depresia, anxietatea, evitarea fobica, ingrijorarea excesiva sunt deseori asociate cu tulburarea obsesiv-compulsiva. Aproximativ 15% dintre pacientii cu tulburare obsesiv-compulsiva prezinta si simtpomele tulburarii de panica, iar 20% - fobie sociala.

Teoria cognitiva

Teoriile cognitive asupra tulburarii obsesiv-compulsive sunt abundente, sustinand, de regula, faptul ca TOC (tulburarea obsesiv-compulsiva) este fondata pe interpretari exagerate privind consecintele negative.
Salkovskis (1985) ofera o analiza cognitiva elaborata a tulburarii obsesiv-compulsive. Conform acestei teorii, gandurile obsesionale intruzive stimuleaza anumite credinte auto-critice, care determina apoi disconfort emotional. Compulsiile au rolul de a reduce vinovatia. Mai mult, aparitia gandurilor privind actiuni inacceptabile sunt percepute de pacient ca echivalente cu actiunea propriu-zisa.

Salkovskis propune 5 prezumtii disfunctionale caracteristice tulburarii obsesiv-compulsive:

a. A te gandi la o actiune este echivalent cu a o face
b. Nereusita de a preveni (sau de a incerca sa previi) auto-ranirea sau ranirea altora (ex. accident de masina / de avion) este echivalent moral cu a cauza ranirea propriu-zisa.
c. Responsabilitatea pentru ranire nu poate fi diminuata de circumstante atenuante
d. Nereusita de a ritualiza ca raspuns la o idee (gand intruziv) legat de ranire (proprie sau a cuiva) constituie intentia de a rani
e. Oamenii trebuie sa isi poata controla gandurile

Foa si Kozak arata ca persoanele cu TOC concluzioneaza ca o situatie este periculoasa in absenta tuturor dovezilor de siguranta. Altfel spus, o persoana cu TOC va refuza sa se aseze pe o toaleta daca nu are toate dovezile ca este in siguranta (privind curatenia), in timp ce o persoana fara TOC se va aseza pe toaleta in absenta dovezilor care indica pericolul (murdarie, urme de sange sau urina, etc) . In consecinta, ritualurile efectuate pentru a reduce posibilul pericol nu sunt niciodata suficiente pentru a oferi siguranta, si trebuie repetate.

Tratamentul psihologic al tulburarii obsesiv-compulsive - Terapia cognitiv-comportamentala

Terapia cognitiv-comportamentala este considerata cea mai eficienta forma de interventie psihologica in tulburarea obsesiv-compulsiva.
Diferite tehnici specifice terapiei cognitiv-comportamentale au fost folosite de-a lungul timpului in tratamentul tulburarii obsesiv-compulsive. Multe dintre acestea, cum sunt expunerea tip “flooding” in imaginatie sau oprirea gandurilor (“thought stopping”), s-au dovedit a fi relativ ineficiente.
Insa Victor Meyer si colegii sai au tratat clientii cu TOC prin expunere indelungata la situatii sau obiecte care determinau aparitia disconfortului, plus prevenirea ritualurilor (compulsiilor). Programul de tratament s-a dovedit foarte eficient in 10 din 15 cazuri, si partial eficient in restul de 5 cazuri. Doar 2 clienti au inregistrat recaderi dupa 5 ani de la terminarea tratamentului. Cercetarile care au urmat, privind eficienta acestui tip de tratament, au aratat ca cel putin 75% dintre pacienti raspund pozitiv la follow-up (Foa & Kozak, 1996).

In ce consta tratamentul?

Tratamentul implica confruntarea repetata, prelungita (intre 45 - 120 minute) la stimuli (situatii) care provoaca disconfort, conform unui plan de interventie stabilit initial cu clientul, in urma evaluarii. In plus, clientul este ajutat sa se abtina de la realizarea ritualurilor (compulsiilor), determinate de aparitia obsesiei.
Expunerea poate fi realizata in realitate, de exemplu, un client care se teme de contaminare cu microbi, poate stabili impreuna cu terapeutul, sarcina de a atinge un obiect considerat “murdar” (ex. clanta unei usi dintr-o cladire publica), fara a se spala apoi pe maini un anumit timp, prestabilit.
In unele cazuri, expunerea este realizata in imaginatie, atunci cand nu poate fi realizata in-vivo (in cazul obsesiilor privind auto-ranirea sau ranirea altor persoane, obsesii cu caracter sexual, religios, etc). In acest tip de expunere, clientul impreuna cu terapeutul, realizeaza un scenariu care va determina cresterea disconfortului, iar apoi, clientul este ajutat sa nu apeleze la nici un ritual compulsiv.

Exemplu:

Anca, 37 de ani, se teme ca ar putea sa ia HIV/ SIDA si sa transmita boala copilului sau, in varsta de 2 ani. Ea evita sa atinga diferite obiecte (ex. bani, clanta de la usa blocului), sa foloseasca toalete publice (ex. din Mall), iar pe strada este extrem de atenta sa nu calce in nimic “suspect”, de culoarea sangelui. Daca observa ceva "ciudat" pe trotuar, traverseaza pe partea cealalta a strazii. De fiecare data cand se intoarce acasa, Anca spala incaltamintea intregii familii, spala pe jos in holul apartamentului, curata si dezinfecteaza cu spirt toaleta si chiuveta, iar ea se spala de mai multe ori pe maini si apoi se dezinfecteaza cu servetele antibacteriene.

Un program de interventie in cazul descris mai sus, ar putea include mersul la o toaleta publica (ex in Mall), fara spalat pe maini, timp de 3 ore; desigur, pentru a se ajunge la aceasta expunere, este nevoie de pregatirea clientului si de o serie de expuneri anterioare la stimuli mai putin anxiogeni (de exemplu, reducerea spalatului pe maini, eliminarea dezinfectarii cu spirt a wc-ului de acasa, sarcina de a spala pe jos doar 1 data / 5 zile, etc) .

Expunerea se stabileste impreuna cu clientul, iar acest nu va fi fortat sa faca lucuri pe care nu doreste sa le faca. Este foarte important pentru client sa beneficieze de psihoeducatie privind tulburarea, sa inteleaga ratiunea acestui tip de interventie, sa beneficieze de suport, intelegere si validare emotionala si sa fie ajutat in cresterea motivatiei pentru urmarea acestui tip de interventie.

Expunerea se realizeaza gradual, clientul confruntandu-se initial cu stimulul care creeaza un disconfort moderat, si crescand apoi nivelul de dificultate. Expunerea aditionala, intre sedintele de terapie, va face parte din tratament.

Sentimentul de vinovatie in tulburarea obsesiv-compulsiva

Deseori, pe langa teama excesiva, intalnim, la pacientii cu tulburare obsesiv-compulsiva, sentimentul excesiv de vinovatie privind prezenta obsesiilor. Acest sentiment este determinat in special de asumarea unei responsabilitati exagerate (hiper-responsabilitate) in ceea ce priveste controlul gandurilor, precum si de incapacitatea de a distinge intre gand si actiune (“Trebuie sa imi pot controla gandurile” si “Daca gandesc ceva inseamna ca vreau sa / o sa o fac”).

Cele mai frecvent intalnite obsesii sunt legate de:

- Teama de a contacta o boala, cum ar fi SIDA sau hepatita
- Teama de a atinge otravuri, de exemplu pesticide si teama de murdarie
- Teama de a vatama (inclusiv sexual) sau ucide pe cineva, de obicei o persoana apropiata / teama de a comite suicid
- Teama de a uita efectuarea unui comportament, de exemplu inchiderea gazului
- Teama de a efectua un comportament imoral

Compulsiile, denumite si ritualuri, sunt adesea legate de:

- Spalarea sau curatarea excesiva
- Verificare
- Repetarea unor actiuni, inclusiv mentale
- Adunarea obiectelor
- Aranjarea obiectelor intr-o anumita ordine