Tulburarea de conduită și stilurile parentale

Dacă tulburările afective au la bază internalizarea, tulburarea de conduită este un comportament de externalizare care presupune reacții agresive de intimidare fizică și verbală și încălcare persistentă a normelor sociale sau ale drepturilor celorlalți. În mod normal, agresivitatea ajunge la apogeu în al doilea an de viață și se atenuează cu vârsta, însă, în cazurile în care există factori de risc, durează până în adolescență.

Prevalența tulburării de conduită a crescut simțitor în ultimele decade. În cazul băieților, se manifestă prin acte de vandalism, furt, altercații fizice și probleme disciplinare la școală, în timp ce fetele fug de acasă, consumă sau fac abuz de substanțe, se prostituează și au absenteism școlar semnificativ. În ultimii ani, delincvența juvenilă pe intervalul de vârstă 13-18 ani a crescut de circa șase ori. Tulburarea poate fi diagnosticată şi la persoanele de peste 18 ani, cu condiţia ca acestea să nu întrunească criteriile pentru diagnosticul de tulburare de personalitate antisocială. Severitatea tulburării se stabilește în funcție de numărul simptomelor cerute de DSM IV și este de două tipuri:

• cu debut în copilărie - concomitent cu deficit de atenție, înainte de 10 ani, de obicei băieți, cu predispoziție mai mare la tulburare de personalitate antisocială;

• cu debut în adolescență - criterii absente înainte de 10 ani, și-au dezvoltat abilități de coping social și comportamental în stadiile de dezvoltare anterioare;

• cu debut nespecificat.

Există comorbiditate importantă între tulburarea de conduită şi depresie (37% ) și este asociată tulburărilor emoţionale, adolescentul neavând abilităţile de a-şi identifica şi controla propriile emoţii. Deseori se asociază cu atacuri de panică, perturbarea somnului şi coşmaruri, comportamente de autoagresiune, abuzul de alcool şi retragere socială. Rate de comorbiditate: 38% cu tulburările de anxietate şi 20-50% cu abuzul de substanţe.

La investigațiile neurologice, s-a constatat o activitate mai redusă a lobului frontal, ceea ce se asociază cu capacitatea redusă de a inhiba reacțiile comportamentale și capacitatea de planificare.

Factorii de risc pentru agresivitate în cazul copiilor și al adolescenților sunt atașamentul evitant, anxietatea și/sau tulburarea depresivă a persoanei care se ocupă de îngrijirea copilului, stresul provocat de conflictele intrafamiliale, nivelul socio-economic scăzut al familiei, sensibilitatea îngrijitorului, calitatea îngrijirii oferite copilului, granițele bazate pe permisivitate și neglijarea copilului.

Atașamentul evitant este condiția primară pentru apariția agresivității în situația în care copilului nu i se acordă atenție, afecțiune și proximitate. La nou-născuți atașamentul este limitat la supraviețuire și creierul monitorizează grija pe care o primește. În cazul în care nu îi sunt satisfăcute nevoile, nu se percepe a fi în siguranță și, astfel, se creează dezechilibrele emoționale pe termen lung.

Atașamentul insecurizant este strâns legat de comportamentele agresive la preșcolari. Diana Baumrind sugerează că un stil autoritar în educație pune bazele unei agresivități latent care ajunge să se manifeste în anii adolescenței., iar menținerea rigidității și a metodelor negative după debutul tulburării nu face decât să perpetueze problema.

Agresivitatea copilului este întotdeauna ecoul stărilor emoționale ale adultului care îl îngrijește. Astfel că, mai ales în perioada în care este alăptat, bebelușul poate fi prost dispus, poate plânge mai mult decât alți copii sau poate refuza hrana. Acestea sunt consecințele unei eventuale depresii postpartum a mamei care trăiește o disperare adâncă și care poate varia de la scăderea calității vieții și până la tentative de suicid sau infanticid. Urmările pe termen lung asupra copilului sunt deteriorarea legăturilor dintre el și mamă, nesiguranța, pasivitatea și, implicit, inhibarea socială. S-a constatat că tulburările afective și unipolare și bipolare au o incidență de 3% la părinți și copii.

Părinții autoritari și cei severi sunt cei care impun granițe rigide și reguli ferme care nu lasă loc de inițiativă adolescentului, ceea ce nu face decât să genereze tendința acestuia de a schimba raportul de forțe. Neavând resursele specifice adultului, adolescentul apelează de multe ori la agresivitate, de regulă verbală, în încercarea de a-și impune punctul de vedere. Deosebirea dintre cele două tipuri de parentalitate este agresarea fizică a adolescentului de către părinții severi. Maltratarea gravă a copilului/adolescentului apare în cazul părinților agresivi și, din păcate, din cauza sentimentului de jenă socială sau de vinovăție, victima ascunde abuzurile, ceea ce nu facilitează încetarea lor.

Părinții hiperprotectori sunt cei care împiedică obținerea autonomiei adolescentului, infantilizându-l. La etapa în care acesta conștientizează că nu are independența cogeneraționalilor săi sau autonomia lor socială și nici resursele pentru modificarea comportamentală a adulților, anxios fiind, nemulțumirile se transformă în autoagresivitate.

La polul opus sunt părinții indulgenți, care nu reușesc să își controleze în nici un fel copiii și se conformează pretențiilor acestora, ceea ce favorizează debutul agresivității față de cei din jur prin crize de mânie sau opoziționism. Crizele de mânie apar ca urmare a conflictului dintre permisivitatea parentală și personalitatea adolescentului cu scopul de a obține beneficii morale sau materiale care nu întârzie să apară, de multe ori depășindu-i așteptările. Opoziționismul este atitudinea de ostilitate, rezistență și denotă dominarea parentală ineficientă, permisivitatea excesivă și lipsa de autoritate parentală.

În cazul familiilor conflictuale, copilul ancorat în acest sistem nesigur nu poate învața procesul de copiere a controlului stresului. Prin intermediul ostilității, învață, în schimb, să fie mereu în alertă, îngrijorarea, tulburările comportamentale, hiperactivitatea și agresivitatea. Traiul într-o familie conflictuală aduce cu sine lipsa somnului care accentuează ostilitatea inclusiv între părinți și lipsa de adaptare la un program; izolarea socială a părintelui; conflicte financiare, mai ales după renunțarea unuia dintre părinți la serviciu pentru a se putea ocupa de copil; instabilitatea și inconsecvența. Mai mult de atât, după reînceperea serviciului, programul copilului implică mersul la creșă, ceea ce continuă să împiedice schimburile dintre părinți și copil. Inițierea unor relații negative și ostile cu adolescenții nu fac decât să accetueze și să mențină comportamentele agresive.

Neglijarea fizică este cu atât mai gravă cu cât vârsta copilului este mai mică. Ea presupune îngrijirea inadecvată, comportamente contrare interesului copilului, noțiuni insuficiente de igienă și educație sanitară. Neglijarea siguranței fizice are legătură cu situațiile de risc privind integritatea fizică a copilului prin accidentare sau ingestie accidental de substanțe toxice sau medicamentoase. Neglijarea medicală are, de multe ori, cauze religioase sau financiare. Cea mai subtilă dintre toate, dar foarte importantă, este neglijarea emoțională. Lipsa interacțiunilor părinte-copil are grave consecințe pentru dezvoltarea afectivă, cognitivă și comportamentală a copilului. În urma neglijenței emoționale, copilul poate fi considerat dificil. Colericii se adaptează lent, sunt intolerenți la frustrare, agresivi, negativiști, imprevizibili, aparent nefericiți, control sfincterian deprins cu dificultate. Copiii flegmatici sunt cei predispuși la disfuncționalități psihologice. Prezintă dificultăți de adaptare, tendință de izolare în situații stresante, maturizare tardivă, reactivitate lentă, se relaxează cu dificultate, suprasenzitivitate, perturbarea comportamentului alimentar și de somn.

Cele mai severe comportamente cu grad ridicat de risc sunt consumul sau abuzul de substanțe, sarcina accidentală în adolescență, contactarea unor boli cu transmitere sexuală și infracționalitatea.