Sindromul de stres posttraumatic (PTSD) la copii

Trauma în copilăria timpurie se referă la experienţele traumatice care au loc înainte de vârsta de 6 ani. Pentru faptul că reacţiile copiilor de această vârstă pot diferi de cele ale copiilor de peste 6 ani şi pentru că la aceste vârste foarte mici copiii, în cea mai mare parte, nu îşi pot verbaliza reacţiile, adulţii pot concluziona în mod eronat că vârsta îi protejează într-un fel pe copii de impactul evenimentelor traumatice. De multe ori, adulţii spun: „e prea mic să înţeleagă, aşa că mai bine să nu vorbim cu el despre asta”. Totuşi, copiii mici pot fi afectaţi foarte puternic de evenimentele traumatice, chiar dacă acest lucru nu este întotdeauna vizibil şi chiar dacă, de cele mai multe ori, ei nu ştiu că acest lucru li se întâmplă.

Evenimentele care pot genera cele mai puternice reacţii de stres, cu potenţial traumatic foarte ridicat sunt:
- violenţa intenţionată: abuz fizic sau sexual asupra copilului, asistarea la violenţa domestică;
- accidente;
- război;
- muşcături de animale;
- proceduri medicale invazive;
- pierderea unei figuri de ataşament.

Reacţiile copiilor sunt influenţate de reacţiile părinţilor:
- copiii sunt foarte sensibili la reacţiile părinţilor lor - atât la confruntarea cu evenimentul în sine cât şi în felul în care ei aleg să vorbească sau nu despre asta ulterior.
- copiii spun de multe ori că aleg să nu mai discute despre un eveniment traumatic şi / sau despre reacţiile lor la acesta cu părinţii, pentru că nu doresc să îi supere pe aceştia şi mai mult. Acest lucru are o importanţă foarte mare inclusiv în evaluarea corectă a copilului, pentru că devine astfel clar că o evaluare bazată numai pe raportul dat de părinţi nu este suficientă, cum, de altfel şi o evaluare bazată numai pe investigarea copilului este de asemenea, insuficientă. În special la vârste mici copiii nu pot să îşi descrie stările şi simptomele suficient de bine pentru o evaluare corectă.

Impactul traumei la vârstele timpurii are anumite particularităţi:
- pentru că le lipseşte o înţelegere corectă a relaţiei cauză-efect, copiii pot crede cu uşurinţă faptul că gândurile, dorinţele şi fricile lor pot să devină cu adevărat reale şi anumite lucruri pe care le gândesc ei chiar se pot întâmpla;
- copiii de vârste foarte mici sunt puţin capabili să anticipeze pericolele ori să se protejeze, ceea ce îi face deosebit de vulnerabili în faţa efectelor expunerii la traume;
- copiii au tendinţa de a se autoînvinovăţi - pe ei sau pe părinţii lor - pentru a nu fi prevenit producerea unui eveniment traumatic sau pentru a nu fi fost în stare să influenţeze efectele producerii acestuia. Această interpretare greşită a realităţii are un impact negativ foarte important asupra dezvoltării ulterioare a copiilor;
- când evenimentul traumatic afectează şi o figură de ataşament, acest lucru poate, la rândul său afecta în mod semnificativ relaţia dintre această persoană şi copil, iar fără sprijinul unei figuri adulte care să îl ajute să îşi regleze emoţiile, copilul poate fi copleşit de stress, cu atât mai mult cu cât el are o capacitate redusă de a comunica ceea ce simte şi ceea ce are nevoie.

Evaluarea impactului evenimentelor traumatice la copii trebuie să ia în considerare problema prezentă în contextul dezvoltării de ansamblu şi a mediului copilului. Informaţiile pot fi obţinute prin interviu cu părinţii/aparţinătorii, observarea interacţiunilor părinte-copil şi instrumente standardizate de evaluare. Evaluarea clinică trebuie să includă şi analiza următoarelor aspecte:
- reacţii ale copilului/aparţinătorilor;
- modificări în comportamentul copilului;
- resurse din mediu care să ajute familia şi copilul;
- calitatea ataşamentelor primare;
- capacitatea şi abilităţile părinţilor/aparţinătorilor de a susţine dezvoltarea socioemoţională, psihologică şi cognitivă a copiilor.

Aspecte importante în aprecierea şi evaluarea impactului evenimentelor traumatice şi PTSD la copii:
- vulnerabilitatea particulară dată de lipsa naturală de resurse;
- înţelegerea şi aprecierea efectelor traumei inclusiv din punct de vedere al dezvoltării;
- modul specific de interpretare al evenimentelor traumatice;
- greutatea/imposibilitatea exprimării prin cuvinte a emoţiilor, senzaţiilor, sentimentelor, gândurilor;
- dependenţa de aparţinători.

Manualul de diagnostic DSM V prezintă o viziune nouă în ceea ce priveşte PTSD, viziune care ia în considerare două elemente foarte importante, cu efecte asupra evaluării, diagnosticării şi tratamentului PTSD la copii preşcolari în special, dar şi la adolescenţi şi adulţi:
- Tulburarea de stres posttraumatic nu mai este considerată ca fiind o tulburare de anxietate, ci o tulburare încadrată în categoria (nou-introdusă) „Trauma- and Stressor-Related Disorders”;
- Tulburarea de stres posttraumatic este singura din DSM V care are un set distinct de criterii de evaluare specifice pentru categoria de vârstă 0-6 ani, criterii adaptate dpdv al dezvoltării.

Aceste modificări sunt rezultatul studiilor şi cercetărilor din ultimii ani, care au evidenţiat faptul că
a) PTSD se manifestă şi la copiii de orice vârstă;
b) criteriile au nevoie de adaptare specifică vârstei, pentru a evita situaţiile de PTSD nediagnosticat din cauza neîndeplinirii unui număr suficient de itemi - simptomatologia la vârstele preşcolare poate fi sensibil diferită de cea a adolescenţilor şi adulţilor, iar un set nediferenţiat de criterii de diagnostic pot conduce la pierderea acestuia şi, în consecinţă, la un diagnostic incorect, cu efecte importante asupra tipului de tratament indicat.

PTSD la copiii sub 6 ani, criterii de diagnostic DSM V:
A. Copiii sub 6 ani au fost expuşi unui eveniment care implică expunerea la moarte sau ameninţare cu moartea, ranire gravă ori agresiune sexuală prin cel puţin unul din următoarele moduri:
1. Copilul a experimentat evenimentul în mod direct;
2. Copilul a fost martor la eveniment (nu include evenimente pe care le-a văzut la televizor, în filme sau alte forme de media);
3. Copilul a aflat despre evenimentul traumatic suferit de un aparţinător.

B. Este prezent cel puţin unul dintre următoarele simptome intruzive care sunt asociate cu evenimentul traumatic şi care au început să se manifeste după ce acesta a avut loc:
1. amintiri recurente, spontane, intruzive şi supărătoare ale evenimentului traumatic;
2. vise recurente şi supărătoare despre eveniment;
3. flashbackuri sau alte reacţii disociative când copilul simte şi se comportă ca şi cum evenimentul s-ar întâmpla din nou;
4. stres emoţional puternic şi de durată după reamintirea sau confruntarea cu un stimul legat de evenimentul traumatic;
5. reacţii fizice puternice (transpiraţie, bătăi mai rapide ale inimii) la activarea amintirilor legate de traumă.

C. Copilul manifestă cel puţin unul dintre următoarele simptome de evitare sau de modificare a cogniţiei şi afectului. Aceste simptome trebuie să fi început să se manifeste ori să se înrăutăţească după experienţa evenimentului traumatic.
1. Evitarea sau tendinţa de a evita activităţi, locuri sau amintiri care activează gânduri despre evenimentul traumatic.
2. Evitarea sau tendinţa de a evita oameni, conversaţii sau situaţii interpersonale care pot reaminti evenimentul traumatic;
3. Stări emoţionale negative frecvente: frică, ruşine, tristeţe;
4. Scăderea semnificativă a interesului în activităţi care anterior erau interesante şi plăcute;
5. Retragere socială;
6. Reducerea în timp şi de durată a exprimării emoţiilor pozitive.

D. Copilul experimentează cel puţin una dintre schimbările de mai jos în ceea ce priveşte gradul de excitare fiziologică sau de reactivitate, iar aceste schimbări au început ori s-au înrăutăţit după evenimentul traumatic:
1. Creşterea comportament iritabil sau accese de furie. Aceasta poate include temperament isteric extrem.
2. Hipervigilenţă;
3. Răspuns de tresărire exagerat.
4. Dificultăţi de concentrare;
5. Probleme de somn. Simptomele trebuie să fi durat de cel puţin o lună şi să fi cauzat distres ori perturbări semnificative în relaţiile sociale sau în comportamentul şcolar. Simptomele nu sunt mai bine explicate de o substanţă sau de o condiţie medicală.


(http://ptsd.about.com/od/glossary/g/DSM5PTSDChildren.htm)