Tulburarea depresiva majora

Tulburarea depresiva majora, cunoscuta si drept tulburarea depresiva recurenta, depresia clinica, depresia majora, depresia unipolara sau tulburarea unipolara, este o tulburare mentala caracterizata prin tristete si diminuarea respectului de sine, lipsa interesului sau placerii in activitatile normale. Este o conditie debilitanta care afecteaza familia persoanei, interesul pentru serviciu sau scoala, somnul si obiceiurile alimentare si in general sanatatea. 3,4 % dintre persoanele afectate comit suicid, iar 60 % dintre cei care s-au sinucis au avut depresie sau o alta tulburare a starii afective.

Diagnosticul tulburarii depresive majore este bazat pe experientele relatate de catre pacienti, comportamentul relatat de catre rude sau prieteni si o examinare a statusului mental. Nu exista teste de laborator pentru tulburare, desi medicii cer in general teste pentru conditiile medicale care pot cauza simptome similare. Debutul tulburarii este intre 20 - 30 de ani cu un maxim tardiv intre 30 - 40 de ani.

Intelegerea naturii si a cauzelor depresiei a evoluat de-a lungul secolelor, desi este inca incompleta si lasa multe aspecte ale depresiei subiecte de discutie si cercetare. Cauzele propuse cuprind factori biologici, psihologici, ereditari si psihosociali. Unele droguri folosite pentru lunga durata pot cauza sau agrava simptomele. Tratamentele psihologice se bazeaza pe teoriile personalitatii, comunicarii interpersonale si invatarii, cele mai multe teorii biologice tintesc serotonina, norepinefrina si dopamina care sunt in mod natural prezente in creier si asista comunicarea dintre celulele nervoase.

De obicei pacientii sunt tratati cu medicatie antidepresiva, iar in majoritatea cazurilor psihoterapie sau consiliere, desi eficacitatea medicatiei pentru cazurile moderate este pusa sub semnul intrebarii. Spitalizarea poate fi necesara in cazurile asociate cu auto-neglijare si risc semnificativ de autovatamare. O minoritate este tratata prin terapie electroconvulsiva sub anestezie generala de scurta durata. Evolutia tulburarii variaza larg, de la un episod cu durata de cateva saptamani pana la o tulburare manifesta pentru toata viata, din cauza succeptibilitatii pentru afectiunile medicale si suicid. Este neclar daca medicatia afecteaza sau nu riscul de suicid.

Cauze si factori de risc:Modelul biopsihologic sustine importanta factorilor sociali, psihologici si biologici in determinarea depresiei. Modelul stresului specifica ca depresia apare cand o vulnerabilitate preexistenta este activata de evenimente stresante din viata. Vulnerabilitatea preexistenta poate fi genetica implicand interactiunea dintre natura si ereditate sau schematica, rezultata din modele sociale invatate in copilarie. Aceste modele interactive au castigat sustinere empirica.

Ipoteza monoaminelor:
Cele mai multe medicamente antidepresive cresc nivelul monoaminelor - neurotransmitatori precum serotonina, norepinefrina si dopamina. Unele medicamente afecteaza direct receptorii monoaminici. Se crede ca serotonina regleaza alte sisteme de neurotransmitatori; activitatea scazuta a serotoninei poate permite acestor sisteme sa actioneze in moduri neobisnuite. Astfel, depresia apare cand nivelele scazute ale serotoninei promoveaza nivele scazute ale norepinefrinei, un alt neurotransmitator monoaminic. Unele antidepresive cresc nivelul de epinefrina direct, in timp ce altele cresc nivelul de dopamina, al treilea neurotransmitator. Aceste observatii au dat nastere teoriei monoaminelor.

Norepinefrina este legata de starea de alerta si energie precum si de anxietate, atentie si interes in viata, lipsa serotoninei cu anxietatea, obsesia si compulsiile, iar dopamina cu atentia, motivatia, placerea si recompensea, ca si interesul in viata. S-a propus alegerea antidepresivelor cu componenta inhibitorie a recaptarii serotoninei avand cel mai mare impact asupra simptomelor.

Alte teorii:
Scanarile RMN ale pacientilor cu depresie arata o serie de diferente in structura creierului comparabil cu cei care nu sunt depresivi. S-a demonstrat un hippocampus mai mic si un numar crescut de leziuni hiperintensive. Hiperintensitatile au fost asociate cu pacientii cu debut tardiv al tulburarii si au condus la teoria depresiei vasculare.

O alta teorie propune drept cauza pentru depresie hiperactivitatea axei hipotalamic-pituitara-adrenala care determina un efect similar cu raspunsul neuroendocrin la stress. Nivelele ridicate ale cortizolului si marirea de volum a glandelor pituitara si adrenale, sugereaza tulburari ale sistemului endocrin si rolul sau in unele tulburari psihiatrice, incluzand depresia majora.

Hormonul estrogen a fost implicat in tulburarile depresive din cauza cresterii riscului episoadelor depresive dupa pubertate, perioada antenatala si dupa menopauza. Invers, perioadele premenstruale si postpartum cu estrogen scazut sunt, de asemenea, asociate cu risc ridicat. Fluctuatiile estrogenului au fost asociate cu starea afectiva negativa. Recuperarea clinica dupa depresia postpartum, perimenopauza si postmenopauza s-a dovedit eficienta dupa ce nivelul de estrogen a fost stabilizat.

Teoriile psihologice:
Diferitele aspecte ale dezvoltarii personalitatii par a fi legate de aparitia si persistenta depresiei cu emotionalitate negativa, drept precursor comun. Desi episoadele depresive sunt legate strans de evenimentele adverse, stilul de a copia aptitudini sociale a unei persoane poate fi corelat cu tulburarea. Respectul de sine diminuat si gandirea anormala sunt legate de depresie. Depresia apare si se remite repede la persoanele foarte religioase. Nu este clar care factori sunt cauze si care efectele depresiei, totusi persoanele depresive care isi pun sub semnul intrebarii modelele de gandire prezinta ameliorarea starii emotionale.

Teoria atasamentului:
Prezice o relatie intre tulburarea depresiva si calitatea legaturii intre copil si parinte. Astfel experientele negative in care se pierde timpuriu un parinte, separarea si respingerea pot conduce la modele de lucru interne nesigure. Reprezentarea interna cognitiva a sinelui drept nedorit si neiubit sustine aceasta teorie.
Examinarea depresiei la femei indica ca factorii de vulnerabilitate precum pierderea maternala, lipsa unor relatii confidente, responsabilitatea pentru cresterea unor copii mici si somajul pot interactiona cu stresorii vietii, crescand riscul depresiei.

Teoria sociala:
Saracia si izolarea sociala sunt asociate cu riscul crescut al problemelor mentale in general. Abuzul in copilarie, emotional, fizic si sexual sau neglijarea sunt asociate cu cresterea riscului sau dezvoltarea tulburarilor depresive mai tarziu in viata. Tulburarile in functia familiei, cum este depresia parentala, conflictul marital sever, decesul unui parinte sunt factori de risc aditionali. In viata de adult, evenimentele stresante in viata sunt asociate strans cu debutul episoadelor depresive. In acest context, evenimentele vietii legate de respingerea sociala par a fi in mod particular legate de depresie.

Teoria evolutionista:
Depresia majora este considerata in aeasta teorie a creste reproductivitatea. Abordurile evolutioniste ale depresiei si psihologia evolutionista explica unele mecanisme prin care depresia poate fi incorporata genetic in AND-ul uman, cu o mare ereditate si prevalenta, unele componente ale depresiei fiind adaptari la mediu cum sunt asocierea fata de atasamente si rang social. Comportamentele actuale pot fi explicate drept adaptari de a regla relatiile sau resursele, desi rezultatele pot fi de neadaptare in mediul modern.

Drogurile si alcoolul:
Diagnosticul de tulburare afectiva nu poate fi pus daca sunt implicate diferite substante. Cand un sindrom similar depresiei majore este considerat a fi cauzat imediat de abuzul unei substante sau de un efect advers al unui medicament ,acesta este denumit tulburarea emotionala indusa de substante. Alcolismul creste riscul de a dezvolta depresie majora. Benzodiazepinele sunt depresante ale sistemului nervos central; aceasta clasa de medicamente este folosita pentru a trata insomnia, anxietatea si spasmele musculare. Ca si alcoolul, benzodiazepinele cresc riscul de a dezvolta depresie.

Semne si simptome:Depresia majora afecteaza semnificativ familia persoanei si relatiile personale, viata la scoala si locul de munca, somnul si obiceiurile alimentare. Impactul sau asupra functionarii si a starii de bine este echivalenta cu conditiile medicale cum este diabetul. O persoana cu episod depresiv major prezinta de obicei stare afectiva negativa, care caracterizeaza toate aspectele vietii si imposibilitatea de a experimenta placerea in activitati care erau placute. Persoanele depresive pot fi preocupate cu ruminatul, ganduri si motii de neputinta, vina sau regret inadecvate, neajutorare, lipsa sperantei. In cazurile severe pot avea simptome de psihoza. Aceste simptome cuprind iluzii sau mai rar halucinatii de obicei neplacute. Alte simptome ale depresiei cuprind atentia si memorie diminuate (mai ales la cei cu caracteristici melancolice sau psihotice), izolarea de situatiile sociale si activitati, reducerea apetitului sexual si ganduri de moarte sau suicid.

Insomnia este comuna printre depresivi. In modelul tipic, o persoana se trezeste foarte devreme si nu-si poate relua somnul, dar insomnia include si dificultatea de a adormi. Afecteaza 80 % dintre depresivi. Hipersomnia poate apare, de asemene, afectand 15% dintre persoanele depresive. Unele antidepresive pot determina insomnia prin efectul lor stimulant. Pacientul poate raporta si simptome multiple cum este oboseala, cefaleea sau probleme digestive, acuze fizice care sunt frecvente in tarile in curs de dezvoltare. Apetitul diminua determinand scaderea in greutate, desi poate fi observant si apetitul crescut si obezitatea. Familia si prietenii observa ca persoana este agitata sau letargica.

Depresia la copii:
Desi este comuna pentru majoritatea copiilor si adolescentilor sa fie tristi uneori, un numar mic dintre tineri experimenteaza un fenomen mai sever cunoscut drept depresie. Aceste persoane descrise drept clinic depresivi, se simt tristi, fara speranta sau iritabili pentru saptamani sau luni. Isi pot pierde interesul fata de activitatile pe care le gaseau placute, somnul si obiceiurile alimentare se modifica (pot dormi mai mult sau mai putin) si au probleme de deficit de atentie, chiar si la jocuri sau televizor. Copiii depresivi pot prezenta o stare de iritabilitate decat una depresiva. Cei mai multi isi pierd interesul la scoala si prezinta performanta academica diminuata. Pot fi descrisi drept nesiguri, dependenti, mofturosi. Diagnosticul poate fi tardiv sau gresit cand simptomele sunt interpretate drept normale. Depresia poate coexista cu tulburarea ADHD complicand diagnosticul si tratamentul.

In mod particular tinerii care sunt depresivi clinic pot gandi sau vorbi mult despre moarte sau suicid. Frecvent tinerii pot avea simptome similare cand au pierdut pe cineva apropiat. In depresia clinica totusi aceste ganduri si emotii tind sa apara cand copilul nu a experimentat un eveniment trist.

Depresia la batrini:
Persoanele in varsta pot prezenta simptome cognitive cu debut recent cum este amnezia si miscari lente. Depresia coexista frecvent cu tulburarile fizice comune la batrani cum este atacul cerebral, boala Parkinson si BPOC.

Subtipurile depresiei:Depresia melancolica:
Este caracterizata de pierderea placerii in majoritatea activitatilor, lipsa reactivitatii la stimuli placuti, stare emotionala depresiva mai pronuntata decat cea a pierderii unei persoane iubite, agravarea simptomelor in orele diminetii, retard psihomotor, scadere in greutate succesiva si sentiment de vina.

Depresia atipica:
Este caracterizata de reactivitatea starii emotionale (anhedonia paradoxala) si pozitivism, crestere in greutate semnificativa sau apetit crescut, somn excesiv sau somnolenta (hipersomnie), senzatie de greutate in membere cunoscuta drept paralizie condusa si afectare sociala semnificativa drept consecinta a hipersensibilitatii la respingere.

Depresia catatonica:
Este rara si severa, implicand tulburari ale comportamentului motor si alte simptome. Persoana este muta si stuporoasa, ramane fie imobila sau prezinta miscari bizare si fara scop. Simptomele catatonice apar si in schizofrenie sau in episoadele maniacale sau poate fi cauzata de sindromul neuroleptic malign.

Depresia postpartum:
Sau tulburarile mentale si comportamentale asociate cu puerperium se refera la depresia intensa, sustinuta si uneori debilitanta experimentata de femei dupa nastere. Are o incidenta de 10 - 15 % printre tinerele mame. Debutul trebuie sa fie la o luna de la nastere si poate dura pana la 3 luni.

Tulburarea afectiva sezoniera:
Este o forma de depresie in care episoadele depresive apar toamna sau iarna si se remit primavera. Diagnosticul se pune daca au aparut cel putin doua episoade in lunile reci si nici unul in perioada calda, pentru o perioada de doi ani sau mai mult.

Diagnostic:Diagnosticul poate fi condus de un medic psihiatru specialist sau un psiholog care evalueaza istoricul biografic, simptomele actuale si istoricul familial al pacientului. Se incearca formularea factorilor biologici, psihologici si sociali relevanti care au avut impact asupra afectului individului. Se va discuta modul de a regla starea emotionala, sanatoasa sau nu (folosirea alcoolului sau a drogurilor) . Evaluarea cuprinde examenul statusului mental, care o prezentarea a starii emotionale actuale a pacientului si a gandirii acestuia, in mod particular identificarea gandirii pesimiste, autovatamarii sau a suicidului si absenta gandurilor pozitive.

Inainte de a diagnostica o tulburare depresiva majora, medicul va efectua in general un examen medical pentru a exclude alte cauze ale simptomelor. Aceste cuprind teste pentru masurarea TSH si a tiroxinei pentru a exclude hipotiroidismului; electrolitemia si calciul seric pentru a exclude o tulburare metabolica si hemoleucograma pentru a exclude infectia sistemica sau o boala cronica. Efectele adverse ale medicamentelor sau consumul de alcool sunt excluse, de asemenea. Nivelul testosteronului poate fi evaluat pentru a diagnostic hipogonadismul, o cauza de depresie la barbati.

Acuzele cognitive subiective apar la pacientii in varsta, dat pot indica si debutul unei tulburari de dementa cum este Alzheimer. Testele cognitive si imagistica cerebrala pot ajuta la diferentierea depresiei de dementa. O scanare CT poate exclude patologia creierului la cei cu simptome psihotice, cu debut rapid si neobisnuite. Niciun test biologic nu confirma depresia majora.

Criteriile OMS de diagnostic ale depresiei majore:
Cele mai folosite criterii sunt cele descoperite de Asociatia Psihiatrilor Americani care foloseste termenul de tulburare depresiva recurenta. Simptomele depresive tipice definite sunt trei (starea emotionala depresiva, anhedonia si reducerea energiei) din care doua trebuie sa fie prezente pentru diagnostic.

Episodul depresiv major:
Este caracterizat de prezenta unei stari emotionale sever depresive care persista pentru cel putin doua saptamani. Epidoadele pot fi izolate sau recurente si sunt impartite drept usoare (putine simptome), moderate sau severe (impact social sau profesional). Un episod cu manifestari psihotice - denumit depresie psihotica - este automat denumit sever. Daca pacientul a mai avut un episod de manie, diagnosticul de tulburare bipolara se pune imediat. Depresia fara manie este denumita uneori unipolara, deoarece starea emotionala ramane la un singur pol afectiv.

Tratament:Cele mai folosite terapii pentru depresie sunt psihoterapia, medicatia si terapia electroconvulsiva. Psihoterapia este tratamentul de electie pentru persoanele sub 18 ani, in timp ce terapia electroconvulsiva este folosita doar ca ultima indicatie.

Psihoterapia:
Psihoterapia se poate face in grup sau individual de catre psihologi, psihoterapeuti sau psihiatri, consilieri. In formele mai complexe ale depresiei se foloseste o combinatie dintre medicatie si psihoterapie. Terapia cognitiva comportamentala este cea mai cercetata forma de tratament pentru depresie la copii si adolescenti. Psihoterapia s-a dovedit eficienta si la persoanele in varsta. Psihoterapia de succes reduce recurenta depresiei chiar si dupa s-a terminat si este inlocuita de sedinte ocazionale. Cea mai studiata forma de psihoterapie pentru depresie invata pacientii sa se apere singuri, noi moduri pozitive de a gandi si modificarea comportamentelor contraproductive. Combinarea fluoxetinei cu psihoterapia pare a da rezultate foarte bune. Unele variabile prezic succesul pentru terapia cognitiv comportamentala la adolescent: nivel ridicat al gandirii rationale, mai putina melancolie, mai putine ganduri negative. Este benefica mai ales in prevenirea recaderilor.

Psihoanaliza este o scoala a gandirii care doreste rezolvarea conflictelor mentale inconstiente. Aceste tehnici sunt folosite de terapeuti pentru a trata depresia majora. Tehnica electrica denumita psihoterapia psihodinamica se bazeaza pe psihoanaliza factorilor sociali si interpersonali implicati.

Logoterapia este o forma existentiala de psihoterapie dezvoltata de un psihiatru austriac si care se adreseaza sentimentelor de singuratate existentiala asociata cu sentimente de lipsa de valoare. Este utila in depresia adolescentilor.

Medicatia:
Eficacitatea antidepresivelor este minima sau nula la persoanele cu depresie moderata, dar semnificativa la cei cu boala severa. Efectele sunt superioare celor ale psihoterapiei, mai ales in cazurile cronice de depresie majora. Pentru a se gasi medicatia antidepresiva eficienta cu efecte adverse minime, se poate ajusta dozajul sau combina diferite clase de medicamente. Rata de raspuns la primul antidepresiv administrat este 50 - 75 % si poate necesita cel putin 6-8 saptamani de la inceperea medicatie pentru remisiune, cand pacientul este normal din nou. Terapia antidepresiva este continuata pentru 16 - 20 saptamani pentru a minimalize riscul reaparitiei. Persoanele cu depresie cronica pot necesita terapie pe perioada nedefinita pentru a evita recaderea.

Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei sunt principalele medicamente recomandate pentru efectul lor, efecte adverse putine si pentru ca sunt mai putin toxice in supradozaj decat alte antidepresive. Pacientii care nu raspund la acestea pot fi trecuti pe alte antidepresive cu ameliorare in 50 % din cazuri. O alta optiune este schimbarea pe antidepresive atipice - bupropion. Venlafaxine, un antidepresiv cu un mecanism diferit de actiune, poate fi putin mai eficient decat inhibitorii recaptarii de serotonina. Pentru adolescenti fluoxetine si escitalopram sunt doua optiuni recomandate. Orice antidepresiv poate determina scaderea nivelului de sodiu din sange, agravarea insomniei.

Depresia rezistenta la tratament descrie cazurile in care pacientii nu raspund la cel putin doua antidepresive. Pentru copii si adolescenti exista riscul crescut de ideatie suicidala si comportament suicidal la cei tratati cu inhibitori ai recaptarii de serotonina. Pentru adulti este neclar daca aceste medicamente afecteaza riscul de suicid. Unele studii nu gasesc nicio legatura, altele un risc crescut.

Terapia electroconvulsiva:
Este o procedura in care pulsuri de electricitate sunt eliberate in creier prin doi electrozi, fiecare la tample pentru a induce o convulsie in timp ce pacientul este in anestezie generala usoara. Poate fi recomandata in cazurile majore de depresie care nu au raspuns la medicatie, psihoterapie sau interventiile de sustinere. Tehnica poate avea un efect mai rapid decat medicatia si astfel poate fi tratamentul de electie in urgente precum starea catatonica in care pacientul nu mai mananca sau bea sau in care este sever suicidal. Este probabil mai eficienta decat medicatia pentru depresie intr-o perioada mai scurta de timp. Cand este folosita singura, rata de recadere in primele 6 luni este foarte mare. Aceasta poate fi redusa prin folosirea de medicatie psihiatrica. Efectele adverse comune cuprind pierderea memorie de scurta si lunga durata, dezorientare si cefalee. Desi amnezia se rezolva dupa o luna, terapia ramane in controverse asupra eficacitatii si a sigurantei.

Prognostic:
Episoadele depresive majore se rezolva frecvent in timp indiferent daca sunt sau nu tratate. Pacientii pe listele de asteptare arata o reducere a simptomelot cu 10 - 15 % in cateva luni, 20 % neintrunind criteriile pentru tulburare depresiva. Durata medie a unui episod este de 23 saptamani cu rata cea mai mare de recuperare in primele 3 luni. Studiile arata ca 80 % dintre cei care au suferit de primul episod major de depresie vor suferi de cel putin inca unul pe durata intregii vieti, cu o medie de 4 episoade. Studiile arata recuperare scazuta si cronicitate mare.

Recurenta este probabila daca simptomele nu au fost rezolvate complet in timpul tratamentului. Se recomanda continuarea medicatiei pentru 4 - 6 luni dupa remisiune pentru a preveni recaderea. Efectul preventiv se mentine probabil primele 36 de luni. Cazurile cu prognostic negativ sunt asociate cu tratament inadecvat, simptome initiale severe care cuprind psihoza, debutul la varsta frageda, episoade multiple anterioare, recuperare incompleta dupa 1 an, tulburari mentale severe preexistente si disfunctie familiala. Persoanele depresive au o speranta mai scurta de viata, in parte deoarece sunt la risc de suicid. Totusi au si o rata ridicata de a deceda din alte cauze, fiind mai succeptibili la conditii medicale precum bolile cardiace. Pana la 60 % dintre pacienti comit suicid, riscul fiind mai mare la cei care asociaza o tulburare de personalitate.
Depresia este de obicei asociata cu saracia si somajul. Depresia majora este astazi cauza principala de deces in tarile in curs de dezvoltare.