Tulburarea bordeline a personalitatii

Tulburarea borderline a personalitatii sau personalitatea de granita este o tulburare de lunga durata a functiei personalitatii la un individ (in general peste varsta de 18 ani, desi se descopera si la adolescenti), caracterizata prin variabilitatea starilor afective. Tulburarea implica tipic nivele neobisnuite ale instabilitatii afectului; gandire pozitiva si negativa si gandire totul sau nimic; se manifesta in episoade de idealizare si devalorizare ca si relatii interpersonale haotice si instabile, identitate, comportament si imagine de sine anormale. In cazuri extreme simtul de sine alterat poate conduce la disociere.

Gandirea totul sau nimic din aceasta tulburare cuprinde idealizarea si demonizarea altora. Aceasta combinata cu tulburarile afectului pot afecta relatiile cu familia, prietenii si colegii. Tulburarile cuprind si autopedepsire. Fara tratament se poate agrava conducand in cazuri extreme la suicid.

Exista o dezbatere continua intre clinicieni si pacienti despre terminologie si folosirea cuvintului de granita, unii sugerand ca aceasta tulburare trebuie redenumita. Se mai foloseste tulburarea de personalitate instabila emotional.
Studiile sugereaza ca indivizii cu aceasta tulburare tind sa experimenteze frecvent stari de tensiune puternica, de lunga durata declansate de o respingere perceputa, singuratate sau esec. Indivizii prezinta labilitate intre furie si anxietate sau intre depresie si anxietate si sensibilitate temperamentala la stimuli emotionali. Statusul emotional negativ specific personalitatii de granita poate fi grupat in patru categorii: distructiva sau emotii autodistructive, sentimente puternice in general, sentimente de fragmentare sau absenta identitatii si sentimente de victimizare. Acesti indivizi sunt foarte sensibili la felul cum altii ii trateaza, reactionand puternic la criticism. Sentimentele lor fata de altii trec de la pozitive la negative, in general dupa o dezamagire sau o amenintare perceputa sau pierderea cuiva.

Comportamentul suicidal sau de autopedepsire este un diagnostic de baza. Rata de suicid este aproximativ 8 - 10 %. Incercarile de autolezare sunt foarte comune printre pacienti si pot sau nu fi finalizate cu intentie suicidala. Boala este caracterizata de incercari multiple de suicid de intensitate moderata declansate de incidente minore. Interactiunile familiale si vulnerabilitatile asociate pot conduce la comprotament autodestructiv. Evenimentele stresante din viata asociate abuzului sexual sunt un factor declansator aparte pentru incercarile de suicid la adolescentii diagnosticati cu personalitate de granita.

Cauze si factori de risc: Ca si in alte tulburari mentale, cauzele personalitatii borderline sunt complexe si incomplet intelese. Istoricul de trauma in copilarie, abuz sau neglijare reprezinta una dintre acestea, desi cercetatorii au sugerat diverse posibile cauze cum ar fi predispozitia genetica, factorii neurobiologici, factorii mediului extern sau anomaliile creierului. Exista indicii care sugereaza ca personalitatea borderline si stresul post-traumatic sunt strans asociate. Parintii de ambele sexe au fost raportati a se izola emotional fata de copil si de a neglija copilul. In plus, femeile cu personalitate borderline raporteaza istoric de neglijare de catre o femeie si abuz de catre un barbat, fiind la risc de a fi abuzata sexual de o alta persoana. S-a sugerat ca tratamentele proaste cronice suferite de copii determina dezvoltarea personalitatii borderline.

Alti factori ai dezvoltarii:
Unele studii sugereaza ca personalitatea borderline poate sa nu fie o tulburare din spectrul traumelor si ca este biologic diferita de stresul post-traumatic care ar putea fi un precursor. S-a formulat o teorie a personalitatii borderline bazata pe premise esecului dezvoltarii in copilarie.

Abuzul in copilarie:
Numeroase studii au aratat o relatie stransa intre abuzul copilului, in special cel sexual si dezvoltarea personalitatii borderline. Multi indivizi cu personalitate borderline raporteaza un istoric de abuz sau neglijare in copilarie. Acesti pacienti relateaza abuzul verbal, emotional, fizic sau sexual de catre familie sau alte persoane. Exista o incidenta ridicata a incestului si decesul parintilor in copilarie pentru copiii cu personalitate borderline.

Semne si simptome: OMS descrie o tulburare similara personalitatii de granita denumita tulburarea personalitatii instabile emotional. Aceasta are doua subtipuri:
Tipul impulsiv:
Cel putin trei dintre urmatoarele trebuie sa fie prezente:
- tendinta marcata de a actiona neasteptat si fara consideratie fata de consecinte
- tendinta marcata pentru comportament indiferent si conflicte cu altii, mai ales cand actiunile impulsive sunt criticate
- episoade de furie si violenta cu imposibilitatea de a controla exploziile comportamentale rezultate
- dificultate in mentinerea cursului unui actiuni care nu ofera castig imediat
- stare afectiva capricioasa si instabila.

Tipul borderline:
Cel putin trei simptome mentionate la tipul impulsiv trebuie sa fie prezente alaturi de cel putin doua din urmatoarele:
- tulburari asupra sinelui, dorintelor si preferintelor interne, incluzind sexuale
- implicarea in relatii intense si instabile conducand la crize emotionale
- eforturi excesive de a evita abandonul
- acte repetate de autopedepsire
- sentimente cronice de singuratate interioara.

Subtipurile Millon ale personalitatii de granita:
Cercetatorul a identificat patru subtipuri; orice individ poate prezenta unul, mai multe sau nici unul dintre urmatoarele:
Borderline discurajat: include caracteristici evitante, depresive sau dependente
Bordeline impulsiv: cuprinde caracteristici histrionice si antisociale
Borderline irascibil: include caracteristici negativiste (pasiv-agresive)
Borderline autodistructiv: include caracteristici depresive sau masochiste.

Diagnostic:Diagnosticul este bazat pe evaluarea clinica de catre un medic psihiatru specialist. Aceasta include experientele relatate de catre pacient precum si observatiile medicului. Profilul rezultat este sustinut si coroborat cu modele de comportament de lunga durata relatate de catre familie, prieteni si colegi.
Lista de criterii care trebuie intrunite pentru diagnostic cuprinde:
- eforturi de a evita abandonul real sau imaginat
- model de instabilitate si relatii interpersonale intense caracterizat de alternarea intre extremele idealizarii si ale devalorizarii
- tulburari ale identitatii: simt de sine marcat si persistent instabil
- impulsivitate in cel putin doua zone care sunt potential auto-distructive (sex promiscu, tulburari alimentare, anorexie, abuz de substante, vitezomanie)
- comportament suicidal recurent, gesturi, amenintari sau autolezare
- instabilitate afectiva din cauza unei reactivitati marcate a emotionalului (episoade intense de disforie, iritabilitate sau anxietate care dureaza cateva ore si rar mai mult de cateva zile)
- ideatie paranoida, tranzitorie, asociata stresului, iluzii si simptome disociative severe.
Aceste criterii se alatura unui model persistent de instabilitate a relatiilor interpersonale, a imaginii de sine si afectului precum si impulsivitate marcata cu debut in adolescenta si prezente intr-o varietate de contexte indicate de 5 sau mai multe dintre criteriile de mai sus.

Acesti indivizi sunt la risc de a dezvolta alte tulburari psihologice precum anxietatea si depresia. Alte simptome cum este disocierea sunt legate de experientele traumatice severe din copilarie.
Debutul simptomelor apare in adolescenta. Simptomele pot persista pentru cativa ani, dar majoritatea diminua in severitate in timp, unii indivizi recuperandu-se total. Tratamentul de baza este reprezentat de diferite forme de psihoterapie, desi medicatia si alte aborduri pot deasemeni ameliora simptomele. In timp ce personalitatea de granita se poate manifesta si la copii, diagnosticul pus la aceasta varsta este discurajat, datorita personalitatii inca in dezvoltare.

Diagnosticul diferential se face cu alte conditii medicale care sa determine comportamente organice similare. Disfunctia hormonala pentru o perioada lunga de timp sau disfunctia cerebrala pot determina tulburari ale identitatii si labilitate afectiva, precum si multe dintre conditiile medicale cronice cum este lupusul. Aceste conditii pot izola pacientul social si emotional si cauza modificari limbice ale creierului. Totusi, aceasta nu este o tulburare borderline a personalitatii ci o reactie fata de circumstantele izolante cauzate de o conditie medicala. Alcoolismul pentru o perioada lunga de timp poate cauza encefalopatie si leziuni limbice. Diferite sindroame ale lobilor frontali pot determina dezinhibitie si comportament impulsiv.

Personalitatea borderline si tulburarile emotionale apar frecvent impreuna. Unele caracteristici ale personalitatii borderline pot complica diagnosticul diferential. Ambele diagnostice implica simptome cunoscute drept afect oscilant. In personalitatea borderline termenul se refera la labilitatea marcata si reactivitatea emotionala definite ca dereglare emotionala. Comportamentul este tipic raspunsul la stresorii psihosociali si intrapsihici si poate apare sau dispare brusc, dramatic si se mentine pentru secunde, minute sau ore, saptamani, luni.

Depresia bipolara este in general mai persistenta cu somnul si tulburarile apetitului precum si o nereactivitate marcata a afectului. Relatia dintre tulburarea bipolara si personalitatea borderline este inca dezbatuta. Unele cercetari arata ca personalitatea borderline poate apartine unui spectru bipolar. Indivizii cu persdonalitate borderline intrunesc criteriile si pentru: autism, tulburarile anxioase, depresia si tulburarea bipolara, tulburarile alimentare, tulburarile disociative, abuzul de substante.

Tratament: Psihoterapia:
Este tratamentul de baza pentru personalitatea borderline, medicatia jucand un rol minor. Tratamentele se vor baza pe prezentarea individuala a cazului decat pe diagnosticul de personalitate borderline alaturi de conditii comorbide necesitand medicatie. Spitalizarea nu amelioreaza prognosticul si nici nu previne suicidul.
S-au studiat un numar de tehnici pentru personalitatea borderline incluzand terapia cognitiva comportamentala, terapia interpersonala si terapia psihodinamica printre altele. O problema speciala a psihoterapiei este proiectia intensa. Necesita ca terapeutul sa fie flexibil in considerarea atributelor negative ale pacientului decat a intrepreta rapid proiectia.

Terapia cognitiv comportamentala:
Este un tratament psihologic structurat care incearca sa resolve problemele de zi cu zi prin tehnici de inlocuire a gandirii negative cu una pozitiva. Tehnica a fost modificata pentru pacientii cu personalitate borderline: este tintita spre prezent, dar cand este folosita tine cont si de experientele anterioare care au influentat credintele fundamentale ale unei persoane.

Terapia de rezolvare a problemelor:
Este un tratament psihologic usor pentru depresie bazat pe tehnici cognitiv-comportamentale. Poate fi folosita pentru a ajuta persoanele intr-o criza dupa un episod de autovatamare sau incercare de suicid. Terapia tinteste problemele prezentului si are cinci stadii: adoptarea unei strategii de rezolvare a problemelor, definira problemei si selectarea scopului, gandirea la posibile solutii, alegerea celei mai bune solutii, incercarea acestora si evaluarea rezultatelor.

Terapia interpersonala:
Este o terapie de sustinere, autolimitata, structurata dezvoltata pentru a trata pacientii cu depresie majora. Terapeutul acorda atentie la 4 domenii: sensibilitatea in relatiile cu altii, controlul diferitelor roluri sociale, disputele cu altii si esecurile. Aceasta a fost dezvoltata si pentru a trata persoanele cu personalitate borderline.

Terapia cognitiv analitica:
Combina metodele practice ale terapiei cognitive comportamentale acordand mai multa atentie relatiilor dintre terapeut si pacient pentru a examina modelul relational dezvoltat de catre pacient. Este o terapie structurata pentru a face fata autovatamarii dupa experientele de lunga durata traumatice ale pacientului.

Terapia psihodinamica adaptata personalitatii borderline:
Psihoterapeutii ajuta persoanele sa devina atente la conflictele inconstientului care le pot face anxiosi. Relatia dintre pacient si terapeut aduce exemple ale problemelor relationale, fiind apoi discutate.

Terapia bazata pe mentalizare:
Invata pacientii sa fie atenti la cum gandurile au impact asupra actiunilor si cum sa le separe pentru a da mai multe sanse modului de actiune intr-o anumita situatie. Aceasta terapie este bazata pe credinta ca problemele timpurii au blocat persoana de a-si intelege propriul status mental cat si pe al altora. Tratamentul dureaza 18 luni si cuprinde terapia de grup si individuala.

Prognostic:
Tratamentele de astazi au condus la rate de remisiune de 85 % la 10 ani de la tratament. Dificultatile au fost observate in relatia dintre terapeuti si persoanele diagnosticate cu personalitate borderline.