Schizofrenia

Schizofrenia este o tulburare mentala caracterizata prin dezintegrarea procesarii gandurilor si a receptivitatii emotionale. Cel mai adesea se manifesta prin halucinatii auditive, iluzii paranoide sau bizare sau limbaj si gandire dezorganizata, fiind acompaniata de disfunctie sociala sau ocupationala. Debutul simptomelor apare de obicei in tinerete cu o prevalenta de 0,3 - 0,7 %. Diagnosticul este bazat pe observarea comportamentului si pe experientele raportate de catre pacient.

Genetica, mediul de viata in copilarie, neurobiologia si procesele psihologice si sociale par a fi factori importanti contribuitori; unele droguri recreationale si prescrise par a cauza sau agrava simptomele. Cercetarile actuale sunt tintite asupra rolului neurobiologiei, desi nu s-a gasit nici o cauza organica izolata. Multiplele combinatii posibile ale simptomelor au declansat o dezbatere asupra faptului daca schizofrenia reprezinta o singura boala sau un numar de sindroame.

Tratamentul de baza este medicatia antipsihotica care supreseaza dopamina si uneori serotonina. Psihoterapia si reabilitarea sociala si profesionala sunt, de asemenea, importante in tratament. In cazurile mai severe, unde exista riscuri fata de pacienti si alte persoane, spitalizarea involuntara poate fi necesara.
Boala afecteaza mai mult cognitia dar contribuie si la problemele cronice comportamentale si emotionale. Persoanele cu schizofrenie au si conditii comorbide incluzand depresia majora si anxietate. Abuzul de substante apare la 50 % dintre pacienti. Problemele sociale cum este somajul de lunga durata, saracia si lipsa domiciliului sunt comune. Durata de viata a pacientilor este intre 12 - 15 ani mai putin fata de cei neafectati, fiind rezultatul problemelor de sanatate si o rata crescuta a suicidului.

Cauze si factori de risc: Combinatia dintre factorii genetici si cei externi joaca un rol in dezvoltarea schizofreniei. Persoanele cu istoric familial de schizofrenie care sufera o psihoza tranzitorie sau autolimitanta au riscul de 20 - 40 % de a fi diagnosticati dupa un an.

Factori genetici:
Ereditatea variaza datorita dificultatii separarii intre efectele geneticii si ale mediului extern. Cel mai mare risc de a dezvolta schizofrenie intervine cand pacientul are o ruda de primul grad cu aceata boala; peste 40 % dintre gemenii monozigoti dintre cei cu schizofrenie sunt afectati. Probabil sunt implicate mai multe gene, fiecare cu un efect minor.

Mediul inconjurator:
Factorii mediului extern asociati cu dezvoltarea schizofreniei cuprind mediul de viata, folosirea de droguri si stresorii prenatali. Stilul parental pare a nu fi implicat, desi persoanele cu parinti sustinatori se dezvolta mai bine decat cei cu parinti critici. Viata intr-un mediu urban in timpul copilariei sau ca adult a fost descoperita a creste riscul de schizofrenie cu 2 procente. Alti factori care joaca un rol important cuprind izolarea sociala si imigrarea legata de adversitatea sociala, discriminarea rasiala, disfunctiile familiale, somajul. Experientele din copilarie de abuz sau trauma sunt factori de risc pentru diagnosticul de schizofrenie mai tarziu in viata.

Abuzul de substante:
Anumite medicamente au fost asociate cu dezvoltarea schizofreniei incluzand canabisul, cocaina si amfetamina. Aproape jumatate dintre cei cu schizofrenie folosesc droguri sau alcool. Rolul canabisului poate fi cauzal, dar alte droguri pot fi folosite doar ca mecanisme de copiere pentru a face fata depresiei, anxietatii, plictiselii si singuratatii. Canabisul este asociat cu o crestere a riscului de a dezvolta o tulburare psihotica in functie de doza.

Factori prenatali:
Factori precum hipoxia si infectia sau stresul si malnutritia la mama in timpul dezvoltarii fetale poate determina intr-o crestere usoara a riscului de schizofrenie tardiv in viata. Persoanele diagnosticate cu schizofrenie sunt probabil nascute iarna sau primavara, rezultat al ratei ridicate a expunerii virale in utero. Diferenta este de 5 la 8 %.

Mecanisme psihologice:
Au fost implicate multiple mecanisme psihologice in dezvoltarea si mentinerea schizofreniei. Bazele cognitive au fost identificate la cei diagnosticati sau la risc, mai ales sub stres sau in conditii de confuzie. Unele caracteristici cognitive pot reflecta deficite neurocognitive globale cum ar fi pierderea de memorie, in timp ce altele pot fi asociate cu anumite probleme si experiente.
Cercetarile recente indica faptul ca multi indivizi diagnosticati cu schizofrenie sunt receptivi emotional, mai ales la stimuli stresanti negative iar astfel de sensibilitate poate cauza vulnerabilitate la simptome. S-a sugerat ca continutul iluziilor si a experientelor psihotice poate reflecta cauzele emotionale ale tulburarii.

Mecanisme neurologice:
Cei cu schizofrenie au modificari in structura creierului si chimia acestuia. Studiile folosind testele neuropsihologice si imagistica creierului pentru a examina diferentele functionale in activitatea creierului arata ca diferentele par a se dezvolta in lobii frontali, hipocamp si lobii temporali. Aceste diferente au fost legate de deficitele neurocognitive asociate frecvent cu schizofrenia. Deoarece circuitele neuronale sunt alterate, s-a sugerat ca schizofrenia este o colectie de tulburari de neurodezvoltare.

Semne si simptome: O persoana diagnosticata cu schizofrenie poate experimenta halucinatii (cele mai raportate fiind vocile auzite), iluzii (bizare sau de natura persecutorie) si gandire dezorganizata. Cea din urma poate varia de la pierderea ideilor pana la propozitii neconectate intre ele, incoerenta cunoscuta drept salata de cuvinte in cazurile severe. Izolarea sociala, igiena precara si imbracamintea dezorganizata, lipsa motivatiei si a judecatii sunt toate comune in schizofrenie. Exista un model observabil de dificultate emotionala de exemplu lipsa de receptivitate. Sunt asociate simptome de paranoia, izolare sociala. Intr-un subtip frecvent persoana poate fi muta, nu vrea sa se miste, ramane nemiscata in pozitii bizare sau manifesta semne de catatonie.

Adolescenta este o perioada de debut al schizofreniei, anii critici in dezvoltarea sociala si profesionala a unei persoane. La 40 % dintre barbati si 23 % dintre femeile diagnosticate cu schizofrenie, conditia se manifesta inainte de virsta de 19 ani. Pentru a minimaliza intreruperea dezvoltarii asociata cu schizofrenia s-au facut cercetari pentru a identifica si trata faza prodromala a bolii detectata inainte cu 30 de luni fata de debutul simptomelor. Cei care vor dezvolta schizofrenie pot experimenta simptome psihotice auto-limitante sau tranzitorii si simptomele nespecifice ale izolarii sociale, iritabilitatii si disforiei in timpul fazei prodromale.

Clasificarea Schneideriana:
Psihiatrul Kurt Schneider a listat formele simptomelor psihotice care diferentiaza schizofrenia de alte tulburari psihotice. Aceste sunt denumite simptome de primul rang si cuprind iluziile de a fi controlat de o forta externa, credinta ca gandurile le sunt inserate dintr-o alta minte, ca sunt citite de altii, prezenta vocilor halucinatorii care comenteaza la gandurile sau actiunile sale sau au conversatii cu alte voci. Desi au contribuit semnificativ la criterii actuale de diagnostic, specificitatea simptomelor de rang intai au fost puse sub semnul intrebarii.

Simptomele pozitive si negative:
Schizofrenia este frecvent descrisa in termeni de simptome pozitive sau negative. Simptomele pozitive sunt cele pe care majoritatea indivizilor nu le experimenteaza normal dar sunt prezente la persoanele cu schizofrenie. Pot cuprinde iluzii, gandire si limbaj dezorientat, halucinatii tactile, gustatorii, auditive, olfactive si vizuale, privite drept manifestari ale psihozei. Halucinatiile sunt legate tipic de continutul temei iluziei. Simptomele pozitive raspund in general bine la medicatie. Simptomele negative sunt deficite ale raspunsurilor emotionale normale sau a procesului gandirii si raspund mai putin bine la medicatie. Includ afect blocat, saracia limbajului (alogia), imposibilitatea de a experimenta placerea (anhedonia), lipsa de dorinta de forma relatii (asocializarea) si lipsa motivatiei (avolitia). Cercetarile sugereaza ca simptomele negative contribuie mai mult la calitatea inferioara a vietii, instabilitate functionala. Persoanele cu simptome negative predominante au frecvent istoric de neadaptare sociala inainte de debutul bolii, iar raspunsul la medicatie este limitat.

Subtipurile schizofreniei: Tipul paranoid: in care iluziile si halucinatiile sunt prezente dar tulburarea gandirii, comportamentului si blocarea afectului sunt absente.
Tipul dezorganizat: in care tulburarea gandirii si afectul blocat sunt prezente.
Tipul catatonic: subiectul poate fi aproape imobil sau sa prezinte miscari agitate, fara scop. Simptomele pot cuprinde stupor catatonic si flexibilitate de ceara.
Tipul nediferentiat: simptomele psihotice sunt prezente dar criteriile pentru tipul catatonic, paranoid sau dezorganizat nu sunt intrunite.
Tipul rezidual: in care simptomele pozitive sunt prezente dar la intensitate slaba.
Depresia post-schizofrenica: un episod depresiv aparut dupa o boala schizofrenica in care unele simptome schizofrenice de nivel scazut pot fi prezente.
Schizofrenia simpla: dezvoltarea insidioasa si progresiva a simptomelor negative predominante fara istoric de episoade psihotice.

Ca diagnostic diferential, simptomele psihotice pot fi prezente in alte citeva tulburari mentale incluzind tulburarea bipolara, tulburarea de granite a personalitatii, intoxicatia cu medicamente si psihoza indusa de droguri. Iluziile sunt prezente si in tulburarea iluzionala si izolarea sociala in anxietatea sociala, tulburarea evitanta a personalitatii si personalitatea schizotipala. Schizofrenia este complicata de tulburarea obsesiv-compulsiva. Este necesara o examinare neurologica si medicala pentru a exclude bolile care pot produce rar simptome psihotice similare schizofreniei: tulburari metabolice, infectii sistemice, sifilis, HIV, epilepsie si leziuni cerebrale. Este important sa se excluda deliriul care poate fi diferentiat prin halucinatiile vizuale, debutul acut si nivelul fluctuant al constientei.

Diagnostic: Nu exista teste de laborator diagnostic pentru aceasta tulburare. Totusi indivizii cu schizofrenie au frecvent un numar de anomalii neurologice. Au ventriculi mariti, tesut cerebral diminuat, volumul lobilor temporali si a talamusului micsorat, un septum pelucidum mare si hipofrontalitate (flux sanguin si functie metabolica scazute in lobii frontali). Au si un numar de deficite cognitive: atentie slaba, memorie slaba, afectarea senzoriala, miscarii sacadate ale ochilor, timp de reactie incetinit, EEG alterate).
Schizofrenia este diagnosticata pe baza unor criterii standard ale OMS.

Simptome caracteristice: doua sau mai multe dintre urmatoarele, fiecare prezente pentru mai mult de o luna:
- iluzii
- halucinatii
- limbaj dezorganizat, care este manifestarea unei tulburari a gandirii
- comportament dezorganizat (plans frecvent, imbracaminte inadecvata) sau comportament catatonic
- simptome negative: afect blocat (absenta raspunsului emotional), alogia (absenta limbajului) sau avolitia (absenta motivatiei).
Daca iluziile sunt judecate a fi bizare sau halucinatiile constau din voci auzite care comenteaza actiunile pacientului sau mai multe voci care converseaza intre ele - acest simptom este indeajuns. Limbajul dezorganizat este intrunit doar daca este indeajuns de sever pentru a afecta comunicarea.

Disfunctia sociala sau profesionala: pentru o perioada semnificativa de timp de la debutul tulburarii, una sau mai multe zone ale functionarii cum este serviciul, relatiile interpersonale sau ingrijirea sunt sub nivelul normal inainte de debut.
Durata semnificativa: semnele continue ale tulburarii persista pentru cel putin 6 luni. Perioada de 6 luni trebuie sa includa cel putin o luna cu simptome
Daca semnele tulburarii sunt prezente pentru mai mult de o luna dar sub 6 luni se pune diagnosticul de tulburare schizofreniforma. Simptomele psihotice care dureaza sub o luna pot fi diagnosticate ca tulburare psihotica usoara. Schizofrenia nu poate fi diagnosticata daca simptomele tulburarii de comportament sunt prezente.

Tratament: Tratamentul principal al schizofreniei este medicatia antipsihotica, frecvent in combinatie cu sustinerea psihologica si sociala. Spitalizarea poate fi necesara pentru episoadele severe, voluntara sau involuntara. Spitalizarea de lunga durata este neobisnuita.

Medicatia:
Tratamentul psihiatric de prima linie pentru schizofrenie este medicatia antipsihotica care poate reduce simptomele pozitive de psihoza in 7 - 14 zile. Antipsihoticele totusi nu reusesc sa amelioreze simptomele negative si disfunctia cognitiva. Alegerea antipsihoticului se bazeaza pe beneficii, riscuri si costuri. Se dezbate inca daca antipsihoticele atipice sau tipice sunt preferabile. Ambele au recadere ale simptomelor similare cind sunt folosite la doze mici.
Efectele adverse ale antipsihoticelor clasice sunt asociate cu o rata mai mare a efectelor extrapiramidale in timp ce cele atipice cu castigul considerabil in greutate, diabet si risc de sindrom metabolic.
Un studiu recent arata ca trei sferturi dintre pacienti opresc medicatia din cauza efectelor adeverse intolerabile sau a ineficientei. Medicatia antipsihotica ajuta la normalizarea dezechilibrelor biochimice care determina schizofrenia. Reduc si frecventa recaderilor.

Exista doua tipuri de antipsihotice: traditionale si noi. Cele traditionale controleaza bine halucinatiile, iluziile si confuzia. Acest tip de medicament, cum este haloperidolul, clorpromazina si flufenazina este disponibil din 1950. Ele blocheaza receptorii dopaminici si trateaza simptomele pozitive. Exista numeroase antipsihotice noi incluzand Seroquel, risperidal, ziprexa si clorazil. Unele actioneaza asupra receptorilor dopaminici si serotoninici, tratand simptomele pozitive si negative ale schizofreniei.

Terapia psihosociala:
Un numar de interventii psihosociale pot fi utile in tratamentul schizofreniei incluzand: terapia familiala, angajarea sustinuta, antrenarea aptitudinilor si terapia cognitiv-comportamentala.

Prognostic:
Schizofrenia scade speranta de viata a pacientilor cu 12 - 15 ani, mai ales din cauza asocierii cu obezitatea, viata sedentara si fumatul, cu o rata ridicata a suicidului. Schizofrenia este o cauza majora de dizabilitate, in care episoadele active de psihoza sunt pe locul trei in conditiile debilitante dupa cvadriplegie si dementa. Unele persoane se recupereaza complet, iar altii functioneaza bine in societate. Cei mai multi oameni cu schizofrenie traiesc independent de sustinerea comunitatii. La cei cu primul episod de psihoza prognosticul de lunga durata pozitiv intervine la 42 %, intermediar la 35 % si prost la 27 %. Evolutia bolii este mai buna in tarile dezvoltate decat in cele in curs de dezvoltare.
Exista o rata mare de suicid asociata cu schizofrenia. A fost citata la 10 % dar o analiza mai recenta arata 5 % apar in perioada de dupa debut sau prima spitalizare. Exista o varietate de factori de risc incluzind sexul masculin, depresia si inteligenta peste medie.
Schizofrenia si fumatul au o legatura stransa. Folosirea tigarilor la persoanele diagnosticate cu schizofrenie variaza de la 80 - 90 %.