Scleroza multipla este o afectiune cronica ce presupune existenta unui raspuns anormal al sistemului imunitar impotriva propriilor structuri ale sistemului nervos central. Astfel, sistemul imunitar ataca mielina (substanta care inconjoara si izoleaza fibrele nervoase) precum si fibrele nervoase. In timp, mielina distrusa prin procesele imune formeaza un testut cicatricial (scleroza) de unde si denumirea acestei afectiuni. Atunci cand mielina sau fibrele nervoase sunt distruse, impulsurile nervoase care circula de la creier si maduva spinarii spre periferie (si invers) sunt distorsionate sau intrerupte producandu-se astfel o varietate mare de simptome.

Boala este declansata de o asociere a unor factori din mediul inconjurator la care se adauga si o predispozitie genetica. Aceasta afectiune evolueaza, in general, respectand anumite tipare. La momentul actual exista 4 subtipuri sau forme clinice: recurent-remitenta, secundar progresiva, primar progresiva si progresiv-recidivanta.

Debutul Sclerozei multiple este in jurul varstei de 20-50 ani, dar exista si cazuri semnalate la adolescenti sau persoane varstnice. Este de 3 ori mai frecventa la femei decat la barbati.

Istoric

Primul pacient despre care se crede ca ar fi suferit de Scleroza multipla a fost Lidwina din Schiedam (1380 - 1433) sfantul patron olandez al patinatorilor pe gheata. La varsta de 15 ani, in timp ce facea patinaj pe gheata, a cazut si a suferit o fractura costala. Ea nu s-a mai recuperat niciodata complet, ci din contra, starea acesteia s-a agravat progresiv. Din scrierile biografice a rezultat faptul ca, pe parcursul evolutiei bolii de care suferea, au fost observate multiple semne si simptome care sunt intalnite si in Scleroza Multipla.

De-a lungul timpului au mai fost relatate cazuri asemanatoare insa cea mai detaliata descriere a simptomelor si a starilor psihice a facut-o W.N.P. Barbellion in cartea "Jurnalul unui om dezamagit" lansata in anul 1919. W.N.P. Barbellion este pseudonimul lui Bruce Frederick Cummings, un tanar englez pasionat de stiintele naturale, care, la varsta de 26 de ani, dupa ce este respins la examenul medical pentru recrutare, afla ca sufera de Scleroza Multipla. Tanarul se concentreaza asupra jurnalului pe care-l tinea de la 13 ani si reuseste sa il publice sub forma unei carti intitulate "The Journal of a Disappointed Man (Jurnalul unui om dezamagit)", carte care s-a bucurat de un mare succes si avut multe recenzii pozitive.

Din punct de vedere stiintific, prima descriere completa a Sclerozei Multiple (SM) si a modificarilor de la nivelul creierului a facut-o Jean-Martin Charcot (1825-1893). In anul 1868 acesta a pus primul diagnostic de SM, iar definitia este inca valabila si astazi: "Pe sectiunile histologice, leziunile de scleroza multipla contin inflamatie perivasculara si demielinizare. Placile apar oriunde in interiorul materiei albe a Sistemului Nervos Central".

In anul 1916, Dr. James Walker Dawson (1870-1927) publica o lucrare de referinta in care face o descriere detaliata a inflamatiei si a demielinizarii celulelor cerebrale.

In 1960 SM este recunoscuta ca o boala autoimuna, iar incepand cu anii ’70 corticosteroizii incep sa fie folositi pentru tratarea atacurilor. Odata cu dezvoltarea si perfectionarea metodelor imagistice, Rezonanta Magnetica Nucleara (RMN) devine una din metodele de baza pentru a diagnostica si urmari evolutia bolii.

Simptomele psihice din Scleroza Multipla

Aceste manifestari pot sa apara de la inceputul bolii, chiar inaintea simptomelor neurologice. Au un caracter fluctuant, sunt izolate si nespecifice, cel mai des fiind sub forma unor:
• Tulburari de comportament surprinzatoare, reactii nespecifice pentru personalitatea pacientului (asa cum este el cunoscut de anturaj).
• Stari de iritabilitate/nervozitate sau chiar usoara euforie
• Plans facil, uneori din motive minore sau chiar fara niciun motiv
• Acuze somatoforme, acestea fiind adesea sub forma unor parestezii (intepaturi, furnicaturi sau amorteli) la nivelul extremitatilor.

Tulburarea Depresiva Majora asociata Sclerozei Multiple

In limbajul popular "depresia" este un termen folosit pentru a reda o varietate larga de stari emotionale, dar cel mai des este utilizat pentru a descrie o stare de tristete sau melancolie. Inca din antichitate, Hipocrate (460-370 i.Hr.) a descris melancolia ca fiind o lipsa a poftei de mancare asociata cu lipsa sperantei, insomnii, iritabilitate si neliniste. Termenul, , depresie" provine din termenul latin, , deprimere" care inseamna a apasa in jos si a fost introdus in limba engleza abia în secolul al XVII-lea, iar la sfarsitul secolului al XIX-lea termenul "depresie" a inceput sa fie folosit in locul celui de "melancolie" in literatura de specialitate.

De-a lungul timpului denumirile, incadrarile si clasificarile afectiunilor psihice au suferit multiple modificari. Actualmente, Organizatia Mondiala a Sanatatii utilizeaza ICD-10 („International Classification of Disease" - Clasificarea Internationala a Bolilor), iar tulburarile depresive sunt incadrate la capitolul "Tulburari ale dispozitiei".

De asemenea, o alta lucrare utilizata frecvent de catre medicii psihiatri o reprezinta DSM („Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders" - Manualul de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mentale) al Asociatiei Americane de Psihiatrie. Cea mai recenta editie a acestei carti (Editia a 5-a sau DSM V) a fost lansata in anul 2013 si cuprinde numeroase modificari si noutati. Capitolul "Tulburari depresive" al acestei editii contine principalele tulburari caracterizate prin prezenta dispozitiei depresive.

Diagnosticul psihiatric se pune intotdeauna de catre un medic specialist psihiatru, acesta utilizand un model de interviu structurat dar si o serie de teste/scale de evaluare, in functie de situatie. De asemenea, in majoritatea cazurilor este necesara excluderea unor afectiuni somatice care pot genera si simptome psihice, in aceste cazuri fiind nevoie de o serie de analize si investigatii suplimentare (dozari hormonale, markeri virali, computer tomografie, ecografie etc.).

Indiferent de manualul utilizat, pentru a se pune diagnosticul de Tulburare Depresiva Majora, este necesara indeplinirea unor criterii. Spre exemplu, in DSM V intalnim urmatoarele criterii:

"A. Cinci (sau mai multe) dintre urmatoarele simptome au fost prezente in cursul aceleiasi perioade de 2 saptamani, si reprezinta o modificare de la nivelul anterior de functionare; cel putin unul dintre simptome este, fie (1) dispozitie depresiva, fie (2) pierderea interesului sau placerii:
(1) dispozitie depresiva cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi, indicata fie prin relatarea personala (de ex., se simte trist sau inutil), ori observatie facuta de altii (de ex., pare inlacrimat). Nota: la copii si adolescenti, dispozitia poate fi iritabila;
(2) diminuarea marcata a interesului sau placerii pentru toate sau aproape toate activitatile, cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi (dupa cum este indicat, fie prin relatarea personala, fie prin observatii facute de altii;
(3) pierderea semnificativa in greutate, desi nu tine dieta, ori luare in greutate (de ex., o modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului intr-o luna) ori scaderea sau cresterea apetitului aproape in fiecare zi. Nota: La copii, se ia in considerare incapacitatea de a atinge plusurile ponderale expectate;
(4) insomnie sau hipersomnie aproape in fiecare zi;
(5) agitatie sau lentoare psihomotorie aproape in fiecare zi (observabila de catre altii, nu numai senzatiile subiective de neliniste sau lentoare);
(6) fatigabilitate sau lipsa de energie aproape in fiecare zi;
(7) sentimente de culpabilitate sau de culpa excesiva ori inadecvata (care poate fi deliranta) aproape in fiecare zi (nu numai autorepros sau culpabilizare in legatura cu faptul de a fi suferind);
(8) diminuarea capacitatii de a gandi sau de a se concentra ori indecizie aproape in fiecare zi (fie prin relatarea personala, fie observata de altii);
(9) ganduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideatie suicidara recurenta fara un plan anume, ori o tentativa de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului

B. Simptomele cauzeaza o detresa sau o deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional ori in alte domenii importante de functionare.
C. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex. un drog, un medicament) ori ale unei conditii generale medicale (de ex. hipotiroidism).
D. Episodul depresiv nu este datorat unei tulburari schizoaffective, schizofreniei, tulburarii schizofreniforme, tulburarii delirante, sau altor tulburari din spectrul schizofreniei sau alte tulburari psihotice
E. Nu a existat niciodata in antecedente un episod maniacal sau hipomaniacal. "

Numai dupa indeplinirea criteriilor respective se poate pune diagnosticul de Tulburare depresiva majora. De asemenea, este foarte importanta si excluderea unei cauze medicale generale care ar putea sa determine aceste manifestari.

In cazul Sclerozei multiple situatia este putin delicata deoarece, la momentul actual, nu s-a demonstrat daca exista o relatie de cauzalitate intre cele doua afectiuni. Mai mult de atat, Tulburarea depresiva majora si Scleroza multipla au cateva simptome in comun: fatigabilitatea sau lipsa de energie, diminuarea capacitatii de a se concentra, agitatie sau lentoare psihomotorie.

Nu se cunoaste exact daca Scleroza multipla poate provoca depresie, insa o serie de aspecte au fost totusi dovedite:
• Este de doua ori mai frecventa la pacientii cu SM fata de populatia generala, iar frecventa creste daca in familia pacientului exista rude de gradul I cu depresie.
• Se intalneste la fel de frecvent si la celelalte afectiuni neuroinflamatorii cu mecanism imun (ex. artrita reumatoida) sugerandu-se astfel ca exista si un asemenea mecanism implicat in aparitia depresiei.
• Are un impact negativ pe calitatea vietii pacientilor cu SM si asupra compliantei la tratament.
• Depresia este intalnita si in alte afectiuni cronice dar nu cu o frecventa atat de crescuta ca in cazul SM.
• In primul an de evolutie a SM severitatea depresiei poate fi mai mare, probabil prin faptul ca pacientii recent diagnosticati nu au dezvoltat mecanismele de adaptare la situatie.
• Depresia din SM nu este in legatura directa cu durata evolutiei bolii sau a progresiei dizabilitatilor.
• Oboseala (fatigabilitatea), simptom comun ambelor afectiuni, este definita ca o stare de epuizare fizica sau psihica si este unul dintre cele mai dizabilitante simptome din MS, afectand semnificativ calitatea vietii. Este intalnita la aproximativ 75 % dintre pacienti. Oboseala este mai accentuata in a doua parte a zilei si poate fi influentata de expunerea la caldura, bai fierbinti/sauna, stari febrile, efort fizic sau stres.
• Modificari imagistice (vizibile pe RMN): la pacientii cu SM, depresia se intalneste mai des la cei care asociaza si modificari la nivel cerebral comparativ cu cei care au doar modificari la nivelul maduvei spinarii. De asemenea, exista o incidenta mai mare a depresiei la pacientii cu leziuni sau atrofie ale substantei albe (substanta afectata in cazul SM) din lobul frontal si parietal, pe imaginile RMN.
• Modificari ale sistemului imunitar: exista si o legatura intre imunitate, depresie si SM, astfel ca depresia poate produce modificari ale sistemului imunitar ce influenteaza evolutia SM. La pacientii cu depresie s-a descoperit ca anumite substante (citokine proinflamatorii) sunt in exces. Acest lucru este intalnit si la pacientii cu SM, ceea ce poate sugera o legatura mai stransa intre SM si depresie, posibil o cauza comuna.

Pe langa aceste date, au mai fost identificati si o serie de factori de risc pentru depresie la pacientii cu SM:
• Sexul feminin
• Varsta sub 35 ani
• Istoric familial de tulburare depresiva majora
• Niveluri crescute de stres ce pot aparea dupa o situatie dificila din viata sau in perioadele majore de tranzitie din cadrul evolutiei SM: dupa aflarea diagnosticului, in timpul unei exacerbari sau cand apar modificari majore in functionare si abilitati
• Cand apar leziuni ale sistemului nervos central in zonele raspunzatoare de controlul si exprimarea emotiilor
• Efectele adverse ale unor tratamente precum corticosteroizi (ex: metilprednisolon) sau interferon

Alte tulburari psihice intalnite frecvent in Scleroza Multipla:

1. Tulburarile anxioase: Aproximativ 50 % din pacientii cu SM sufera de anxietate. Riscul pt a dezvolta anxietate este crescut daca sunt prezenti si acesti factori:
• prezenta concomitenta a depresiei,
• sexul feminin,
• niveluri scazute ale functionarii sociale,
• stresul.

Anxietatea reduce semnificativ calitatea vietii indiferent de stadiul in care se afla boala.

2. Tulburari ale somnului: Sunt de 3 ori mai frecvente la pacientii cu SM fata de populatia generala. Se asociaza cu leziuni ale substantei albe din zona frontala supraventriculara stanga si dreapta. De asemenea, modificari in alte zone ale substantei albe au fost asociate cu aparitia miscarilor nocturne ale membrelor, lucru care de asemenea poate afecta somnul. Afectarea somnului poate duce, in timp, la aparitia depresiei.

3. Abuzul de substante:
Alcool - Multe persoane apeleaza la alcool pentru reducerea anxietatii, pentu relaxare sau pentru inducerea somnului. Pe langa efectul toxic asupra ficatului, alcoolul are un efect foarte toxic si asupra celulelor nervoase amplificand astfel tulburarile cauzate de leziunile specifice sclerozei.

Abuzul de medicamente - Automedicatia (pacientii isi cumpara si isi administreaza singuri medicamentele fara a cere parerea specialistului) este metoda folosita, iar cel mai des sunt utilizate analgezicele (calmante ale durerii), anxioliticele (calmante/sedative) si somniferele.

Riscul suicidar
Pacientii cu SM au un risc suicidar mult mai mare decat populatia generala, si este strans legat de depresie si nu de dizabilitati.

Factori de risc:
• gradul de severitate al depresiei
• subtipul progresiv al SM
• izolare sociala
• varsta tanara
• venituri mici
• sexul masculin
• prezenta dizabilitatilor
• lipsa de speranta

Tratamentul SM si depresia

1. Interferon Beta
• Reduce frecventa si severitatea recaderilor.
• Atat in prospectul interferonului beta 1a cat si a celui 1b sunt mentionate riscurile administrarii la pacientii ce sufera de tulburare depresiva sau care au avut in trecut aceasta boala. De asemenea, depresia este trecuta la categoria efectelor adverse frecvente
• Studiile efectuate de-a lungul timpul au adus si date care sa sustina acest aspect dar si date care vin sa contrazica acest lucru.
• La momentul actual este recomandat ca atat inainte cat si dupa inceperea tratamentului cu interferon sa se efectueze o evaluare psihiatrica, si la nevoie, sa se adauge chiar medicatie antidepresiva.

2. Glatiramer acetat
• Este indicat pentru scaderea numarului atacurilor, dar nu influenteaza durata sau severitatea atacurilor
• La 5 % din pacienti, la scurt timp dupa efectuarea injectiei, pot aparea senzatii de caldura, dificultati in respiratie, anxietate, batai rapide ale inimii
• Studiile efectuate de-a lungul anilor au aratat ca exista un risc scazut de a induce depresie

3. Natalizumab
• Este indicat ca unic tratament de modificare a bolii in SM recidivanta remitenta, foarte activa, pentru urmatoarele grupe de pacienti:
- Pacientii cu varsta de peste18 ani, cu activitate intensa a bolii, care au urmat anterior tratament cu un beta-interferon sau glatiramer acetat
- Pacientii cu varsta de peste18 ani, cu SM recidivanta remitent, cu evolutie rapida definita prin 2 sau mai multe recidive care produc invaliditate intr-un an şi cu 1 sau mai multe leziuni evidentiate la IRM craniana sau o crestere semnificativa a incarcarii leziunilor T2 comparativ cu o IRM anterioara recenta.
• La momentul actual nu exista suficiente studii care sa evidentieze eventuale riscuri pentru dezvoltarea unor efecte adverse de natura psihica

4. Fingolimod
• Este utilizat in formele de SM recurent-remisive extrem de active, in cazurile in care nu au existat raspunsuri favorabile la beta-interferon sau in cazurile severe cu agravare rapida
• Aproximativ 5% din pacientii care folosesc aceasta substanta dezvolta depresie
• In prospect depresia se numara printre efectele adverse mai putin frecvente

5. Metilprednisolon
• Este indicat in episoadele acute, se utilizeaza numai pentru perioade foarte scurte de timp
• Poate provoca iritabilitate, insomnii, labilitate emotionala, depresie sau chiar ideatie suicidara.
• Efectele acestea dispar rapid in momentul in care doza este redusa sau intrerupta.

Tratamentul depresiei asociate Scleroza multiple

1. Tratamentul farmacologic:
Medicatia antidepresiva este cea de prima alegere. Cele mai utilizate si studiate antidepresive sunt: Tianeptina, Paroxetina, Sertralina, Fluoxetina, Duloxetina, Venlafaxina, Amitriptilina. In momentul in care tratamentul antidepresiv este interupt recaderea se produce mult mai rapid decat la cei cu depresie dar fara SM.

Recomandarile generale sunt ca tratamentul sa se efectueze pe termen lung, poate chiar nelimitat, iar reevaluarile sa fie lunare sau ori de cate ori apar modificari in tratamentul si evolutia SM.

Medicatiei antidepresive i se mai pot asocia:
• Sedative usoare/anxiolitice de tipul Alprazolam, Lorazepam, Bromazepam
• Inductoare ale somnului/somnifere: Zolpidem, Zopiclon
• Aceste medicamente se prescriu intotdeauna doar pentru perioade scurte de timp si pot fi administrate zilnic doar pe o durata de 1-3 luni.

2. Tratamentul non-farmacologic:
• Psihoterapie cognitiv-comportamentala In cadrul sedintelor de terapie pacientii invata o serie de mecanisme de coping activ (gestionarea mai buna a emotiilor, identificarea gandurilor disfunctionale si inlocuirea lor cu altele mai adaptative, insusirea unor metode de relaxare si meditatie).
• Terapia de grup Este la fel de utila ca cea individuala studiile aratand o imbunatatire pe termen lung a capacitatii de a face fata stresului si starilor depressive, si o imbunatatire pe termen scurt a vitalitatii si a starii de bine.

3. Exercitiile fizice:
• Atat timp cat conditia fizica o permite, sedentarismul trebuie evitat pe cat posibil deoarece poate cauza scaderea tonuslui muscular si aparitia oboselii, posturi (pozitii) incorecte ale coloanei vertebrale, scaderea densitatii osoase si aparitia riscului pentru fracturi
• Exercitiile fizice scad riscul aparitiei bolilor cardiovasculare si al hipertensiunii arteriale, imbunatateste somnul, intareste oasele, creste flexibilitatea, forta musculara si energia, determina o stare generala de bine.
• Exercitiile fizice nu incetinesc progresia SM dar ajuta foarte mult la ameliorarea complicatiilor ce rezulta din oboseala musculara, contracturi musculare, expunerea la stres.
• Este indicat sa se efectueze cu ajutorul unui specialist in Recuperare Medicala deoarece este nevoie de o evaluare prealabila riguroasa a manifestarilor neurologice si a tonusului muscular, a posturii, a mobilitatii articulatiilor. De asemenea, acesta evalueaza si severitatea durerilor, calitatea vederii, capacitatea de mentinere a echilibrului.
• Doar dupa ce analizeaza toate aceste aspecte medicul poate realiza un plan individualizat de exercitii fizice.

Concluzii

Cand depresia apare, ea necesita aceeasi atentie si tratament ca oricare alt simptom al SM si trebuie tinut cont de faptul ca depresia poate sa apara la orice pacient cu SM, in orice moment al evolutiei bolii, indiferent de gradul incapacitatii fizice.

Depresia nu ar trebui sa fie ceva de care o persoana sa se rusineze sau sa tina ascuns.

O persoana nu poate preveni sau controla depresia prin forta propriei vointe si ambitie, pentru acest lucru este nevoie si de ajutorul unui medic psihiatru.

Solicitati ajutorul psihiatrului ori de cate ori este nevoie, iar atunci cand apar ganduri negative sau suicidare nu ezitati sa le spuneti medicului.