Anorexia nervoasa

Anorexia nervoasa cunoscuta si drept anorexie este o tulburare alimentara caracterizata prin refuzul mentinerii unei greutati corporale sanatoase si o frica obsesiva de a castiga in greutate. Este asociata cu o imagine asupra propriului corp distorsionata care poate fi mentinuta de diferite modele cognitive care altereaza modul in care individul afectat evalueaza si gandeste asupra corpului sau, alimentatie si alimente.

Persoanele cu anorexie nervoasa continua sa simta senzatia de foame, dar accepta doar mici cantitati de hrana. Media de aport caloric la o persoana cu anorexie nevoasa este de 600-800 calorii pe zi, dar sunt si cazuri extreme de infometare completa. Aceasta este o tulburare mentala severa, cu o incidenta ridicata a comorbiditatii si cea mai mare rata de mortalitate dintre toate tulburarile psihiatrice.

Anorexia isi are debutul de obicei in adolescenta si este mai prezenta printre fete. In timp ce poate afecta barbatii si femeile de orice virsta, rasa si statut socioeconomic si cultural, anorexia nervoasa apare la femei de 10 ori mai frecvent decat la barbati.
Persoana cu anorexie nervoasa poate prezenta un numar de semne si simptome dintre care cele mai importante cuprind: scaderea in greutate evidenta si dramatica, obsesia asupra continutului si al caloriilor alimentelor, frica de a castiga in greutate, ritualuri alimentare, metode de curatare a organismului, depresie si singuratate. Tipul si severitatea poate varia in fiecare caz si poate fi prezent dar nu si aparent. Anorexia nervoasa si malnutritia asociata care apare prin infometarea autoimpusa pot cauza complicatii severe in fiecare organ al corpului.

Tratamentul variaza in functie de circumstantele individuale. Nu exista un singur tratament care s-a dovedit eficient in toate cazurile. Terapia incearca sa refaca greutatea persoanei, sa initieze modele sanatoase de alimentatie, se adreseaza gindurilor, emotiilor si credintelor obsesive asupra alimentatiei si imaginii corporale, trateaza complicatiile psihice. Tratamentul psihologic pentru anorexia nervoasa include terapia cognitiva analitica, comportamentala, interpersonala, terapia psihodinamica. In unele cazuri se foloseste si medicatia, mai ales daca exista si depresie sau simptome compulsive. Daca scaderea in greutate devine excesiva si riscanta pentru sanatatea fizica, internarea in spital poate fi recomandata.

Cauze si factori de risc:
Studiile sustin ca aparitia modelelor alimentare anormale se datoreaza fenomenului de infometare prin numeroasele modificari in sistemul neuroendocrin, rezultand un ciclu autoperpetuat. Studiile sugereaza ca pierderea initiala in greutate prin dieta poate fi factorul declansator in dezvoltarea anorexiei nervoase in unele cazuri, posibil din cauza unei predispozitii mostenite pentru anorexie. Un studiu arata cazuri de anorexie nervoasa aparuta dupa scadere in greutate nevoita prin diferite cauze cum ar fi infectii parazitice, efecte secundare medicamentoase si chirurgie. Scaderea in greutate poate fi un factor declansator.

Cauze obstetrice:
Diferite complicatii prenatale si perinatale pot deveni factori in dezvoltarea anorexiei nervoase, cum ar fi anemia maternala, diabetul zaharat, preeclampsia, infarctul placentar si anomaliile cardiace neonatale. Complicatiile neonatale pot influenta si aparitia de modele de personalitate anormale alaturi de dezvoltarea anorexiei.

Factori genetici:
Anorexia nervoasa este considerata a fi inalt ereditara, cu o ereditate intre 56% si 84%. Modificarile genetice includ gene implicate in reglarea comportamentului alimentar, motivatiei si a recompense, modele de personalitate si emotii. Studiile recente sustin teoria conform careia diferenta dintre sexe in incidenta si debutul comun la varsta pubertatii pot reflecta un raspuns anormal al creierului la efectele anorexice ale hormonului feminin sexual - estrogen.

Factori cerebrali:
Infometarea este considerata a fi un raspuns a nivelelor ridicate de serotonina in anumite zone ale creierului legate de anxietate, comportament si controlul impulsurilor.

Deficitele nutritionale:
Deficitul de zinc poate juca un rol in anorexie. Nu este considerat responsabil pentru determinarea bolii initiale dar exista indicii ca ar accelera patologia anorexiei.

Factori de mediu:
Studiile socioculturale arata rolul factorilor culturali, cum ar fi promovarea siluetei slabe ca forma ideala a femeii in tarile industrializate moderne. Sexul, etnia si statutul socioeconomic influenteaza riscul de a dezvolta anorexie. Persoanele cu profesii in care exista presiune sociala pentru a fi slabe cum ar fi modelele sau dansatoarele sunt mai predispuse la a dezvolta anorexie nervoasa.

Exista indicii care sugereaza ca pacientii cu anorexie nervoasa pot fi caracterizati si de alextimie si un deficit al unor funtii emotionale. Alextimia este un termen care descrie persoana care nu poate procesa, intelege sau manifesta emotii. Exista si o incidenta ridicata a abuzului sexual in copilarie in grupurile clinice diagnosticate cu anorexie. Desi abuzul sexual in antecedente nu este considerat un factor de risc pentru anorexie, persoanele care au experimentat astfel de abuz sunt mai predispuse la a dezvolta simptome cronice si severe.

Patofiziologie:
Malnutritia secundara autoinfometarii conduce la deficient proteica si afectarea functiei a numeroase sisteme si organe. Apare hipoglicemia si deficitul de vitamine, eliberarea de opioizi endogeni, hipercortizolemie si supresia functiei tiroidiene. Tulburarile neuroendocrine determina pubertate intarziata, amenoree, absenta ovulatiei, nivel scazut al estrogenului, nivel ridicat al hormonului de crestere, scaderea hormonului diuretic, hipercarotenemie si hipotermie. Scaderea nivelelor de gonadotropina si hipogonadismul pot apare la barbatii afectati.

Efectele cardiovasculare cuprind prolaps de valva mitrala, disritmii supraventriculare si ventriculare, sindrom de QT lung, bradicardie, hipotensiune ortostatica si soc datorate insuficientei cardiace congestive.
Tulburarile renale cuprind scaderea ratei de filtrare glomerulara, cresterea BUN, edeme, acidoza cu deshidratare, hipopotasemie, alcaloza hipocloremica prin varsaturi si hiperaldosteronism.
Gastrointestinal se evidentiaza constipatia, golirea gastrica intarziata si dilatarea gastrica. Pacientii care isi induc varsaturi dezvolta eroziuni dentare, trauma palatina, parotide marite, esofagita, leziuni Mallory-Weiss si nivele ridicate ale transaminazelor.

Semne si simptome:
Anorexia nervoasa este o tulburare psihiatrica cu consecinte psihologice severe caracterizata prin imposibilitatea sau refuzul de a mentine o greutate minima normala. Pacientii au o imagine asupra corpului profund tulburata precum si o frica intensa de a castiga in greutate in ciuda slabirii excesive.

Poate fi impartita in doua subtipuri:
- forma restrictiva in care limitarea severa a aportului de hrana este principala manifestare si cauza a scaderii in greutate
- forma care se bazeaza pe metode de eliminare a caloriilor ingerate prin folosirea de varsaturi autoinduse, abuz de diuretice, laxative si efort excesiv.
Pacientii afectati prezinta modele de personalitate cum ar fi dorinta de perfectiune, succes academic, lipsa activitatii sexuale specifice virstei si negarea foamei in fata infometarii. Caracteristicele psihiatrice cuprind dependenta excesiva, imaturitate, izolare sociala, comportament obsesiv-compulsiv si limitarea manifestarii emotiilor. Multi pacienti prezinta si tulburari emotionale comorbide cu depresie si tulburare distimica.
Boala este un fenomen al pubertatii si vietii de adult. 85% dintre pacienti au debut al tulburarii intre 13-18 ani. Boala a fost observata la pacienti foarte tineri, dar si foarte in varsta. Pacientii care sunt in varsta la momentul debutului tulburarii au un prognostic nefavorabil.

Semnele si simptomele anorexiei nervoase pot cuprinde:
- scadere dramatica a greutatii corporale
- lanugo: par fin, moale care creste pe fata si corp
- obsesia fata de calorii si continutul de grasimi
- preocuparea fata de alimente, retete sau gatit; persoana poate gati elaborate pentru altii, dar nu si pentru ea
- dieta alimentara in ciuda greutatii periculoase
- frica de a castiga in greutate sau de a deveni supraponderal
- dezvoltarea de ritualuri: taie mancarea in bucati mici, refuza sa manance langa altii, ascunde mancare
- foloseste laxative, pilule de slabit, sirop de ipeca sau diuretice, isi induce varsaturi
- se angajeaza in exercitii fizice frecvente, obositoare
- se autopercepe a fi supraponderal in ciuda faptului ca altii ii spun ca este slab
- devine intolerant la frig, se plange frecvent ca ii este frig din cauza pierderii grasimii protectoare si a circulatiei sanguine deficitare, prin presiunea scazuta si hipotermia ca mecanism de a conserva energia
- este frecvent trist, letargic
- evita prietenii si familia, devine izolat si secretos
- unele persoane pot purta haine largi, care nu se potrivesc pentru a ascunde greutatea castigata in timp ce altii vor purta haine mari pentru a ascunde ceea ce vad ei a fi un corp neatragator
- obrajii pot deveni mariti datorita cresterii in volum a glandelor salivare cauzata de varsaturile excesive
- articulatii umflate, distensie abdominala.

Semnele dermatologice ale anorexiei nervoase:
- xeroza, dermatita seboreica, intertrigo interdigital
- prurigo pigmentosa, edeme, acrocianoza
- paronichie, telogen efluvium, pernioza
- prurit generalizat
- carotenodermie, acne, petesii
- hiperpigmentare, stomatita angulara, livedo reticularis.

Complicatiile medicale posibile ale anorexiei nervoase:
- constipatia, stopul cardiac, diaree, amenoree
- carii, osteoporoza, caderea dintilor, osteopenia
- dezechilibru electrolitic, hiponatremie, hipopotasemie
- neuropatie optica, atrofia cerebrala, leucopenie.

Relatia anorexiei nervoase cu autismul:
Persoanele cu autism si anorexie nervoasa tind sa aiba un prognostic negativ, dar pot beneficia de folosirea combinata a terapiilor farmacologice si comportamentale pentru ameliorarea autismului. Unele studii arata ca autismul este frecvent la persoanele cu anorexie nervoasa.

Mortalitate:
Anorexia nervoasa are una dintre cele mai mari rate ale mortalitatii dintre toate tulburarile psihiatrice, 4-18%. Pacientii cu subtipul restrictive tind sa fie mai refractari la tratament si sunt la risc ridicat de deces prin anorexie. Aproximativ 50% dintre pacienti se vor recupera prin tratament si vor mentine o greutate normala, dar nu si fara recaderi. Mortalitatea se datoreaza frecvent suicidului si mai rar complicatiilor infometarii.

Diagnostic:
Diagnosticul initial trebuie pus de un profesionist medical competent. Exista multiple conditii medicale, cum ar fi cele virale sau bacteriene, dezechilibrele hormonale, bolile neurodegenerative si tumorile cerebrale care pot mima tulburarile psihiatrice, incluzand anorexia nervoasa.
Testele folosite in diagnosticul anorexiei nervoase cuprind:
- hemoleucograma completa pentru a studia prezenta diferitelor tulburari precum leucopenia, leucocitoza, trombocitoza si anemia care rezulta prin malnutritie
- urinoanaliza efectuata pentru a diagnostic diferite boli, a identifica abuzul de droguri si ca indicator al sanatatii generale
- testul de toleranta la glucoza pentru a verifica capacitatea corpului de a metaboliza glucoza fiind util in a identifica diabetul, insulinomul, sindrom Cushing, hipoglicemia
- testul functiei hepatice
- testul de raspuns al hormonului luteinizant la liberina acestuia evaluand prezenta unui hipogonadism central observant frecvent in anorexia nervoasa
- electroencefalograma folosita pentru a identifica diferite tumori pituitare
- evaluarea hormonilor tiroidieni si paratiroidieni.

Testarea psihologica:
Criteriile de diagnostic pentru anorexia nervoasa cuprind frica intensa de a castiga in greutate, refuzul de a admite severitatea scaderii in greutate sau influenta formei si a greutatii corpului fata de imaginea personala.
Semne de alarma:
- scaderea dramatica in greutate
- preocuparea fata de greutate, alimentatie, calorii, grasimi si diete
- refuzul de a manca anumite alimente, progresand pana la restrictii fata de toate categoriile de alimente
- comentarii frecvente despre faptul ca se simte gras/a
- anxietate fata de a mentine greutatea si fata de castig in greutate
- negarea foamei
- dezvoltarea de ritualuri alimentare (mananca alimentele intr-o anumita ordine, mestecat excesiv, aranjarea alimentelor in farfurie)
- scuze frecvente pentru a evita ora de masa
- regim de exercitii fizice excesiv in ciuda vremii, oboselii, bolilor sau leziunilor
- izolare fata de prieteni si activitati
- in general comportamente si atitudini indicand ca scaderea in greutate, dieta si controlul alimentatiei devin griji principale.

Diagnostic diferential:
Exista diferite conditii medicale si psihologice care pot fi diagnosticate gresit drept anorexie. Tulburarea dismorfica a corpului este o tulburare somatoforma care afecteaza 2% din populatie. Este caracterizata de ruminatie excesiva. Apare la 25% din cazurile de anorexie nervoasa. Diagnosticul dintre anorexie, bulimie nervoasa si alte tulburari alimentare neclasificate este dificil de facut.

Tratament:
Tratamentul pentru anorexia nervoasa se adreseaza unor trei domenii principale: refacerea greutatii normale a persoanei, tratarea tulburarii psihologice asociate bolii si reducerea sau eliminarea comportamentelor sau gandurilor care au condus initial la tulburarea alimentara.

Tratamentul anorexiei ca si in alte tulburari alimentare poate fi dificil. Persoana trebuie sa inteleaga cum afecteaza imaginea propriului corp comportamentele alimentare. O perceptie anormala a aspectului fizic propriu poate fi devastatoare pana in punctul in care persoana emanciata inca se vede grasa. Unele persoane cu anorexie pot fi faza cand neaga ca ar avea o problema chiar daca greutatea corpului lor este periculos de mica. O parte din dificultatea tratamentului este ajutarea persoanei sa inteleaga ca are o problema mentala severa care necesita tratament profesional

Tratamentul nutritional:
Suplimentarea cu zinc s-au dovedit in multiple studii a fi benefica in tratamentul anorexiei nervoase chiar si la pacientii care nu sufera de deficit de zinc, ajutand la cresterea in greutate.
Administrarea de acizi grasi esentiali: acizii grasi omega 3 s-au dovedit a fi benefici in tulburarile neuropsihiatrice. Ameliorarea este rapida in cazul anorexiei severe tratate cu acizi grasi esentiali si micronutrieinti. Acestia sunt benefici si in alte tulburari comorbide cum ar fi tulburarea ADHD, autism, depresia majora, tulburarea bipolara si personalitatea bordeline. Declinul cognitiv accelerat se coreleaza cu nivele scazute ale acestor acizi in creier.
Consiliere nutritionala.

Terapia medicala:
Fata de depresie sau tulburare de panica, in anorexie nu exista medicamente specifice care pot fi folosite. Mai intai se vor trata probleme medicale precum dezechilibrul electrolitic sau tulburarile de ritm cardiac.
Olanzepina s-a dovedit eficienta in tratarea diferitelor aspecte ale anorexiei nervoase incluzand cresterea indicelui de masa corporala si reducerea obsesiilor asupra alimentatiei.
Antidepresivele: multe persoane cu anorexie au si depresie. Simptomele depresiei vor raspunde la antidepresive, dar nu exista date ca anorexia este afectata benefic de catre aceste medicamente. Cercetarile arata ca pacientii raspund mai bine la medicatie dupa refacerea greutatii corporale.
Estrogenul: femeile cu anorexie sunt la risc de fractura ca rezultat al osteoporozei. Absenta ciclului menstrual cauzat de greutatea scazuta le incadreaza la o menopauza precoce. Se pare ca administrarea de estrogeni poate ajuta unele femei sa-si remineralizeze oasele si sa le protejeze fata de fracturile din viitor. Totusi administrarea de estrogeni trebuie calculate si prin prisma efectelor adverse.

Psihoterapia:
Terapia cognitiv comportamentala este considerata tratamentul de electie pentru persoanele cu anorexie. Aceasta ajuta persoana afectata sa inteleaga cum gandirea lor negativa poate afecta direct comportamentul si alimentatia. Terapia tinteste identificarea unor modele de gandire disfunctionale, atitudini si credinte anormale care declanseaza si perpetueaza alimentatia restrictiva a pacientului. Dupa terapie jumatate dintre pacienti nu mai sufera de anorexie nervoasa dar pot continua sa prezinte alte tulburari nespecifice alimentare. Factorii asociati cu recuperarea si prognosticul favorabil sunt incidenta scazuta a depresiei si a compulsivitatii. Factorii asociati cu mortalitatea sunt consumul de droguri si alcool.

Terapia in familie:
O alta forma de psihoterapie este cunoscuta drept terapia in familie. Aceasta ajuta persoana cu anorexie sa inteleaga rolul disfunctional pe care-l joaca in familie si cum mentin acest rol comportamentele alimentare anormale. Terapia de familie este de obicei condusa alaturi de persoana afectata si familia acesteia. Unele sedinte pot implica doar membrii familiei pacientului fara prezenta acestuia, ajutand familia sa inteleaga rolul pe care il joaca in sustinerea tulburarii alimentare si sugerand moduri prin care acestia pot ajuta pacientul sa-si accepte problema si sa caute tratament.