ADHD

Tulburarea hiperkinetica cu deficit de atentie sau ADHD este o tulburare neurocomportamentala de dezvoltare. Este caracterizata in principal de coexistenta problemelor de atentie si a hiperactivitatii, fiecare comportament aparind infrecvent singur si cu debut al simptomelor la virsta de 7 ani.

ADHD este cea mai studiata si diagnosticata tulburare psihiatrica la copii, afectind aproximativ 3 - 5% dintre toti copiii si diagnosticata la 2 - 16% dintre scolari. Este o tulburare cronica, iar 30 - 50% dintre copiii diagnosticati continuind sa prezinte simptome si in viata de adult. Adolescentii si adultii cu ADHD continua sa dezvolte mecanisme de copiere pentru a compensa impedimentele.
Tulburarea este diagnosticata de la 2 pina la 4 ori mai frecvent la baieti decit la fete, desi studiile arata ca aceasta discrepanta se poate datora subiectivitatii profesorilor.

Nici un test unic nu poate diagnostica copilul cu ADHD. Un medic specialist psihiatru trebuie sa adune informatii asupra comportamentului copilului in medii diferite. Un medic pediatru sau psihiatru va incerca mai intii sa excluda alte posibilitati pentru simptome. De exemplu, unele situatii, evenimente sau conditii medicale pot determina comportamente temporare la un copil care sa semene cu ADHD.

Controlul ADHD implica de obicei combinarea unor medicamente, modificarea comportamentului, modificari ale stilului de viata si consiliere. Simptomele sale pot fi dificil de diferentiat de alte tulburari, crescind posibilitatea ca boala sa fie gresit diagnosticata.
Neatentia si comportamentul hiperactiv nu sunt singurele probleme la copiii cu ADHD. Tulburarea este descoperita unica doar la o treime dintre copii. Multe conditii coexistente necesita altfel de tratamente si trebuie diagnosticate separat.
Metodele de tratament implica frecvent combinarea modificarii comportamentale, modificari ale stilului de viata, consiliere si medicatie. Se pare ca medicatia ar ameliora comportamentul daca este luata pe termen scurt, dar nu schimba prognosticul pe termen lung. Iar terapia comportamentala este cea mai eficienta strategie de control a ADHD.

Cercetatorii au descoperit ca 60% dintre copiii diagnosticati cu ADHD continua sa aibe simptome in viata de adult. Multi adulti totusi ramin netratati. Adultii netratati cu ADHD au stiluri de viata haotice, pot fi dezorganizati si se pot baza pe medicamente ne-prescrise si alcool pentru a depasi problemele. Au frecvent comorbiditati asociate psihiatrice cum este depresia, tulburarea de panica, tulburare bipolara, abuz de substante si tulburari de invatare.

Cauze si factori de risc:

Cauzele specifice ale ADHD nu sunt cunoscute. Exista totusi un numar de factori care contribuie sau exacerbeaza tulburarea. Acestia cuprind factorii genetici, dieta, factorii sociali si mediul fizic.
Factorii genetici:
Studiile indica ca tulburarea este inalt ereditara iar factorii genetici numara 75% . Hiperactivitatea pare deasemeni sa fie o conditie primar genetica. Se crede ca marea majoritate a cazurilor provin prin combinarea diferitelor gene, multe dintre care afecteaza transportorii dopaminei.

Teoria evolutionista:
Teoria vinatorului vs. fermierului este o ipoteza propusa de Thom Hartmann asupra originilor ADHD. Aceasta propune ca hiperactivitatea poate fi un comportament adaptativ la oamenii premoderni iar cei cu ADHD retin unele caracteristici ale vechiului vinator asociate cu societatea pre-agricola umana timpurie. Indivizii cu ADHD pot fi mai adaptati la a cauta si mai putin pentru a sta si calcula sarcini complexe. Indiciile arata ca hiperactivitatea poate fi benefica evolutionar in unele forme de societati antice. In aceste societati persoanele cu ADHD sunt considerate a fi mai eficienti in indeplinirea de activitati precum vinatoarea sau imperecherea. O varianta a genetica asociata cu ADHD a fost gasita frecvent la populatiile nomade si cele cu istoric de migratie.

Factori de mediu:
Cercetarile arata ca aproximativ 20% dintre comportamentele ADHD pot fi atribuite factorilor de mediu. Acestia cuprind consumul de alcool si fumatul in timpul sarcinii si expunerea la plumb in copilarie. Relatia dintre fumat si ADHD poate fi datorata nicotinei care determina hipoxie in utero la fetus. Complicatiile in timpul nasterii si sarcinii incluzind nasterea prematura pot juca un rol. Pacientii cu ADHD au rate ridicate de traumatisme craniene, totusi datele actuale nu indica ca acestea ar cauza ADHD. Infectiile in timpul sarcinii, la nastere si in copilaria precoce sunt legate de riscul ridicat de a dezvolta ADHD. Acestea cuprind diferite virusuri: varicela, rubeola, enterovirus) si infectiile streptococice.
Expunerea la insecticide organofosforate sau pesticide este asociata strins cu riscul crescut de ADHD la copii.

Factorii nutritionali:
S-a descoperit o legatura intre ingestia multor colorantii alimentari artificiali la copii, conservantul benzoat de sodium si hiperactivitatea.

Factori sociali:
OMS sustine ca diagnosticul de ADHD poate reprezenta o disfunctie familiala sau o educatie inadecvata decit o psihopatologie individuala. Alte cercetari arata ca relatia cu parintii sau bonele au un profund efect asupra abilitatilor de auto-reglare si atentie. Un studiu pe copiii orfani arata ca un mare numar dintre acestia prezinta simptome similare ADHD. Cercetatorii au descoperit comportamente tipice ADHD la copiii care au suferit violenta si abuz emotional.

Neurodiversitatea:
Teoria neurodiversitatii sustine ca dezvoltarea neurologica atipica este o diferenta umana normala care trebuie tolerate si respectata ca orice alta diferenta umana. Criticile sociale argumenteaza ca in timp ce factorii sociali pot juca un rol important in dificultatea de a sta linistit sau de a se concentra la scoala la unii copii, acestia nu au reusit sa se integreze asteptarilor sociale din numeroase motive.

Teoria constructiei sociale:
Sustine ca societatea determina unde se trage linie intre comportamentul normal si anormal. Membrii acestei societati incluzind doctori, parinti, profesori si altii sunt cei care determina care criterii de diagnostic sunt aplicate si numarul de oameni afectati.

Stimularea minima:
Dupa aceasta teorie persoanele cu ADHD au nevoie de activitate excesiva ca autostimulare a statusului lor de excitare minima anormala. Aceasta teorie sustine ca cei cu ADHD nu se pot controla iar atentia lor poate fi cistigata doar prin stimuli inconjuratori, care determina in schimb intreruperea capacitatii de atentie si cresterea comportamentului hiperactiv. Fara o stimulare indeajunsa provenita din mediu, un copil cu ADHD isi va creea propria stimulare prin vorbit, mers in cerc, etc. Aceasta teorie explica de ce medicamentele stimulente au succes si induc un efect calmant la dozele terapeutice la copiii cu ADHD.

Semne si simptome:
Clasificare:
ADHD poate fi observata in numeroase modele populationale. Este o tulburare de dezvoltare in care anumite modele precum controlul impulsurilor nu sunt dezvoltate corect. Diagnosticul ADHD nu implica totusi o boala neurologica. ADHD este clasificata drept o tulburare comportamentala a neatentiei alaturi de tulburarea opozitionist-sfidatoare si cea de conduita.

ADHD are trei subtipuri:

Predominant hiperactiv-impulsiv:
- cele mai multe simptome sunt din categoria hiperactivitatii-impulsivitatii
- mai putin de 6 simptome ale neatentiei sunt prezente desi neatentia poate fi prezenta intr-un anumit grad.
Predominant neatent:
- majoritatea simptomelor sunt de neatentie si mai putin de 6 simptome de hiperactivitate-impulsivitate sunt prezente, desi hiperactivitatea-impulsivitatea pot fi prezente intr-un anumit grad
- copiii cu acest subtip nu prezinta factorul de neintegrare sociala, pot sta linistiti dar fara a fi atenti la ceea ce fac; de aceea copilul poate fi supravegheat dar fara ca parintii sau profesorii sa-si dea seama de simptomele ADHD.
Combinat hiperactiv-impulsiv si neatent:
- 6 sau mai multe simptome de neatentie si 6 sau mai multe simptome de hiperactivitate-impulsivitate sunt prezente
- cei mai multi copii cu ADHD au tipul combinat.
Neatentia, hiperactivitatea si impulsivitatea sunt comportamentele cheie ale ADHD. Simptomele sunt in special dificil de definit deoarece este greu de diferentiat unde incepe nivelul normal si patologic al neatentiei, hiperactivitatii si impulsivitatii. Pentru a fi diagnosticate simptomele trebuie observate in doua medii diferite pentru 6 luni sau mai mult si intr-un grad care este mai mare decit la copiii de aceeasi virsta.

Simptomele predominant de neatentie pot include:
- a fi usor distras, pierde detaliile, uita lucruri si trece frecvent de la o activitate la alta
- prezinta dificultate in a mentine atentia asupra unei sarcini
- devine plictisit de o activitate dupa doar citeva minute daca nu cumva este ceva placut
- ii este dificil sa fie atent asupra organizarii si completarii unei activitati sau sa invete ceva nou, ii este greu sa-si faca temele pentru acasa, pierde frecvent lucruri
- nu pare sa asculte cind i se vorbeste
- viseaza ziua, devine usor confuz si se misca incet
- are dificultati in a procesa informatii la fel de repede si precis ca altii
- se chinuie sa urmeze indicatiile.

Simptomele tipului predominant hiperactiv-impulsiv cuprind:
- se misca si sunt nelinistiti cind stau jos
- vorbesc nonstop
- se joaca sau ating totul din jurul lor
- au probleme in a sta la masa, scoala si noaptea in pat
- sunt mereu in miscare
- le este dificil sa indeplineasca activitati in liniste
- sunt nelinistiti,
- comenteaza mereu, chiar nepotrivit, isi arata emotiile fara constringere si actioneaza fara a se gindi la consecinte
- le este dificil sa astepte pentru lucrurile pe care le vor sau rindul lor la jocuri.

Cei mai multi oameni prezinta unele dintre aceste comportamente, dar nu in gradul in care ele interfera semnificativ cu serviciul, relatiile sau studiile, iar in absenta afectarii semnificative diagnosticul de ADHD nu este indicat. Simptomele pot persista pina la adult la jumatate dintre copiii diagnosticati cu ADHD. Estimarile sunt dificile deoarece nu exista criterii diagnostic oficiale ale ADHD la adulti. Semnele si simptomele pot fi diferite de cele din copilarie si adolescenta datorita procesului de adaptare si a mecanismelor de evitare invatate in timpul procesului de socializare.

Tulburarile asociate ADHD:
ADHD poate acompania si alte tulburari cum este anxietatea sau depresia. Astfel de combinatii pot complica diagnosticul si tratamentul. Cercetarile sugereaza ca depresia si ADHD par a fi prevalente la copii pe masura ce inainteaza in virsta, cu o rata ridicata la fete fata de baieti si o variatie a prevalentei in functie de subtipul ADHD. Cind o tulburare emotionala complica ADHD este prudent sa se trateze mai intii aceasta, desi raspunsul la tratamentul pentru ADHD este mai rapid.
Unele dintre conditiile asociate cuprind urmatoarele:
- tulburarea opozitionala-sfidatoare si tulburarea de conduita, ambele caracterizate de comportamente antisociale cum este incapatinarea, agresiunea, iesiri temperamentale frecvente, mintitul sau furatul, aproape jumatate dintre pacientii cu ADHD dezvolta aceasta tulburare in perioada de adult
- tulburarea de personalitate bordeline este considerata a fi asociata cu ADHD in proportie de 70%
- tulburarea primara a atentiei care este caracterizata prin neatentie si lipsa concentrarii precum si dificultati de a sta treaz, acesti copii par a fi hiperactivi pentru a nu adormi
- tulburarile emotionale: baietii diagnosticati cu subtipul combinat prezinta si o tulburare emotionala
- tulburarea bipolara: aproape 25% dintre copiii cu ADHD au tulburare bipolara; acesti copii pot demonstra agresivitate si probleme comportamentale mai severe decit cei care au doar ADHD
- tulburarea anxioasa este gasita frecvent la fetitele diagnosticate cu tipul neatent al ADHD
- tulburarea obsesiv-compulsiva este considerata a imparti o componenta genetica cu ADHD si multiple caracteristici.

Diagnostic:
Copiii se maturizeaza in rate diferite si au diferite personalitati, temperamente si nivele de energie. Cei mai multi copii sunt distrati, actioneaza impulsiv si se chinuie sa se concentreze la un moment sau altul. Uneori acesti factori normali pot fi gresit interpretati drept simptome ADHD. ADHD apare de obicei timpuriu in viata, intre 3-6 ani, si deoarece simptomele variaza de la copil la copil, tulburarea poate fi greu de diagnosticat. Parintii pot fi primii care sa observe lipsa interesului pentru lucrurile obisnuite. Frecvent profesorii observa cind copilul are probleme in a urma regulile.
Tulburarea este diagnosticata de catre un psihiatru. Trebuie excluse alte boli, cauze sau comorbiditati, necesita un examen fizic, imagistica radiologica si teste de laborator. Multe dintre simptomele ADHD apar din cind in cind la toate persoanele, la pacientii cu ADHD frecventa acestora este crescuta iar viata pacientilor este afectata semnificativ.
Sase sau mai multe dintre urmatoarele semne de neatentie trebuie sa fie prezente pentru cel putin 6 luni pina in punctual cind sunt inadecvate pentru nivelul de dezvoltare:

Neatentia:
- frecvent nu da atentie detalilor sau face greseli la scoala, munca sau alte activitati
- are frecvent probleme sa mentina atentia asupra sarcinilor sau sa se joace
- nu pare sa asculte cind i se vorbeste direct
- nu urmeaza instructiunile si nu poate termina temele de la scoala sau treburile casnice date
- are probleme in a-si organiza activitatile
- evita sau nu vrea sa faca lucruri care necesita effort mental pentru o perioada lunga de timp
- pierde lucruri necesare treminarii activitatilor incepute cum ar fi jucarii, creioane, carti
- este distras usor
- uita frecvent activitatile zilnice.

Hiperactivitate:
- se joaca cu degetele sau cu picioarele in pamint, nisip, iarba
- se ridica din scaun cind este nevoie sa stea
- fuge sau se catara cind nu trebuie
- are probleme in a se bucura sau juca in activitati linistite
- este "pe fuga" sau actioneaza ca "condus de un motor"
- vorbeste excesiv.

Impulsivitate:
- da raspunsuri explosive inainte ca intrebarile sa fie terminate
- are probleme in a-si astepta rindul
- intrerupe sa da buzna peste altii.

Unele semne care determina afectare sunt prezente inainte de virsta de 7 ani. Afectarea este prezenta la scoala si acasa. Adultii cu ADHD sunt diagnosticati sub aceleasi criterii, stipulind ca semnele au fost prezente inainte de virsta de 7 ani. Simptomele trebuie sa continue cel putin 6 luni. Treuie sa determine un real handicap in cel putin doua dintre domeniile de activitate ale copilului; in clasa, la joaca, acasa, in comunitate. Daca un copil pare a fi active la joaca dar nu si in alte locuri problema poate sa nu fie ADHD. Poate sa nu fie ADHD daca copilul este hiperactiv la scoala si nu acasa.

Diagnostic diferential:
Conditiile medicale care trebuie excluse cuprind: hipotiroidismul, anemia, otravirea cu plumb, bolile cronice, afectarea auzului sau vederii, abuz de substate, efecte adverse ale medicamentelor sau abuzul copilului.
Ca si in alte probleme neurologice si psihologice relatia dintre ADHD si somn este complexa. Tulburarile primare ale somnului joaca un rol in prezentarea clinica a simptomelor de neatentie si probleme comportamentale. Mte tulburari de somn sunt cauze importante care pot incude simptomele ADHD.
Acestea cuprind:
- deprivarea cronica de somn-adica somn insufficient pentru nevoile fiziologice
- somn fragmentat sau interrupt cauzat de apnea obstructive de somn sau tulburarea miscarii periodice a membrelor
- narcolepsia si sindromul fazei intirziate a somnului.

Tratament:

Psihosocial:
Se recomanda ca tratament de prima linie la cei cu simptome usoare si de virsta prescolara. Terapiile psihologice cuprind modelul psihoeducational, terapia comportamentala, terapia cognitiv-comportamentala, psihoterapia interpersonala, terapia de familie si educatia parentala si a copilului asupa aptitudinilor sociale. Cea din urma terapie s-a dovedit a avea beneficii de termen scurt. Terapia de familie s-a dovedit a fi de minim ajutor in tratamentul ADHD, desi este bine de amintit ca parintii copiilor cu ADHD sunt mai predispusi la divort decit ai celor fara tulburare, mai ales cind copiii sunt mai mici de 8 ani.

Medicatia:
Medicatia stimulanta este tratamentul medical de electie. Exista un numar de medicamente non-stimulante cum este atomoxetina care poate fi folosita drept alternativa. Nu exista studii de comparatie a eficacitatii diferitelor medicamente. In timp ce stimulentele si atomoxetina sunt in general sigure, exista efecte secundare si contraindicatii ale folosirii lor. Medicatia nu este recomandata la copiii prescolari, deoarece efectele adverse la aceasta populatie tinara sunt necunoscute. Exista putine date asupra efectelor pe termen lung ale efectelor secundare ale medicatiei. Sunt recomandate doar in cazuri severe.
Efectele adverse ale stimulantelor:
Cele mai raportate efecte adverse sunt scaderea apetitului, probleme ale somnului, anxietate si iritabilitate. Unii copii raporteaza dureri usoare de stomac sau cefalee. Cele mai multe efecte secundare sunt minore si dispar in timp sau daca doza este scazuta.
Medicatia actuala nu vindeca ADHD ci controleaza mai degraba simptomele atita timp cit este luata. Medicatia ajuta copilul sa fie atent si sa-si termine temele. Nu este inca clar daca medicatia ajuta copilul sa invete sau amelioreaza aptitudinile academice.

Prognostic:
Copiii diagnosticati cu ADHD prezinta dificultati semnificative in adolescenta indiferent de tratament. Persoanele cu ADHD in copilarie sunt la risc de prognostic negativ la adolescenta: accidente auto, traumatisme, internari in spital frecvente, activitate sexuala timpurie si sarcina la adolescenta. Tulburarea persista la adulti 30 - 50% dintre cazuri. Cei afectati vor dezvolta mecanisme de copiere ca maturi pentru a compensa ADHD din antecedente.