Intervenţia terapeutică la pacienţii cu tulburare de personalitate paranoidă

Ce e cert e că paranoia este (până azi) greu de definit. În International Statistical Classification of Diseases ediţia a VIII-a (ICD8, 1968) paranoia este descrisă ca fiind o condiţie extrem de rară, în timp ce în ICD 9, e considerată doar „simplu” rară. În DSM I (1952) se foloseşte termenul de „stare paranoidă” şi e asemănată cu parafrenia.

În DSM II tulburările paranoide (exceptând schizofrenia paranoidă) sunt toate grupate sub denumirea de „stări paranoide”. DSM III încearcă să iasă din definiţiile prea vagi, descriind tulburările paranoide ca fiind caracterizate de iluzii persistente de persecuţie, de gelozie, făcând astfel o imagine apropiată destul de mult de descrierea lui Kraepelin, însă rămâne neclară distincţia dintre schizofrenie şi paranoia. În DSM III R s-a revenit la descrierea lui Kraepelin, tulburarea fiind considerată distinctă de tulburările afective şi schizofrenie.

Până când paranoia a fost socotită împreună cu alte tulburări acceptate ca entităţi separate, nu a existat o posibilitate de tratament.
Beck (1976) afirmă necesitatea terapiei cognitiv-comportamentale susţinând că introspectia, insight-ul, testarea realităţii şi învăţarea sunt la bază procese cognitive, şi de aceea este utilă abordarea cognitivă”. Ceea ce susţine terapia cognitivă este corectarea interpretărilor greşite, a cogniţiilor disfuncţionale, scopul în acest caz fiind eliberarea distresului emoţional. Tehnicile terapeutice sunt formate în aşa fel încât să identifice, să testeze realitatea şi să corecteze conceptualizări distorsionate şi credinţe nefuncţionale centrale.

Terapeuţii cognitivişti utilizează metoda socratică, adică problematizarea şi descoperirea ghidată, astfel încât în loc să se ofere înterbări pentru care să fie aşteptate răspunsuri, sunt formulate probleme pe care să le rezolve pacientul pentru a-l face să-şi descopere singur calea. Asftel, pacienţii sunt operatorii propriei redescoperiri, şi, de asemenea, sunt participanţi activi în ameliorare, scăzând astfel şansele de recădere (Anthony P. Morrison) .

Terapia cognitivă este structurată şi orientată spre rezolvarea problemelor, astfel că fiecare şedinţă începe prin setarea unei agende şi stablirea de acord cu pacientul a problemelor care vor fi abordate în respectiva şedinţă terapeutică, de ce informaţii e nevoie şi ce trebuie învăţat. Terapeutul va ajuta pacientul să descopere care sunt problemele care stau în calea rezolvării eficiente (fie că ele constau în dificultăţi în modul de abordare a problemei, fie că sunt disfuncţii cognitive) . După fiecare şedinţă sunt necesare temele prin care pacientul să pună în practică ceea ce a învăţat pe parcursul şedinţei terapeutice, dar au şi rostul de a-l ajuta totodată la identificarea unei modalităţi de a pune în practică ceea ce s-a achiziţionat în şedinţă.

Un alt ţel al intervenţiei este schimbarea etichetării dihotomice asupra conceptului de încredere, pentru a face individul capabil de a testa această viziune a lui negativă a celor din jur, şi a încerca treptat să se bazeze pe alţii şi să aibă încredere în ei, pentru început, în privinţa unor lucruri mărunte, dar pentru care să observe şi să evalueze rezultatele. Astfel, conform lui A. Beck (2004), individul descoperă că lumea nu este nici pe departe atât de malvolentă cum credea el şi că, în majoritate lumea este compusă din indivizi care sunt neutri, mulţi chiar binevoitori, deşi există şi răuvoitori.

Modelele de intervenţie pot să apară ca având un nivel scăzut de eficienţă, din moment ce scopul intervenţiei este să se modifice aceste credinţe centrale, dar ele, având mereu un suport şi o întărire, sunt descoperite prin vigilenţă mereu crescută asupra evenimentelor care să le confirme credinţele. Aderenţa la terapie este mult mai dificilă la indivizii afectaţi de tulburările de pe Axa II şi raportează dificultăţi în momentul în care sunt solicitaţi la sfârşitul şedinţei să ofere un feedback, dar, de asemenea, au probleme şi în a efectua temele care le sunt cerute, presupunând că dacă va asculta de terapeut şi va îndeplini sarcinile, va fi rănit. Decatastrofarea evaluărilor va ameliora aderenţa.

Beck şi Freeman (1999) atrag atenţia asupra faptului că tulburarea de personalitate de tip paranoid poate să fie relaţionată cu alte caracteristici de tulburări de personalitate, precum: paranoid-narcisistic; paranoid-antisocial; paranoid-compulsiv.

Diagnosticul Conform DMS IV
A: neîncredere pervazivă faţă de alţii:
•suspectează, fără o bază suficientă, că alţii îl/o exploatează, prejudiciază sau înşală;
•are dubii nejustificate legate de loialitatea sau corectitudinea amicilor sau asociaţilor;
•refuză să aibă încredere în alţii din cauza fricii nejustificate că informaţiile vor fi utilizate cu rea intenţie, contra sa;
•descifrează intenţii degradante sau ameninţătoare în remarci sau evenimente benigne;
•poartă pică tot timpul, adică este implacabil/ă faţă de insulte, injurii sau ofense;
•percepe atacuri la persoană sau la reputaţia sa, care nu sunt evidente altora şi este prompt în a acţiona coleric sau în a contraataca;
B: Nu survine exclusiv în cursul schizofreniei, al unei tulburări afective cu elemente psihotice ori al altei tulburări psihotice şi nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei condiţii de sănătate generale.

Utilizarea relaţiei terapeutice
Chiar dacă este dificil să se stabilească o relaţie terapeutică puternică, această provocare poate să fie în favoarea terapeutului. Dacă pacientul declară disconfort în timpul terapiei, i se poate propune să se varieze intervenţia, această flexibilitate de obicei întărind relaţia terapeutică, deoarece pacientul se convinge de faptul că terapeutul caută cu adevărat modalităţi prin care să promoveze o terapie cât mai benefică pentru pacient. În al doilea rând, distresul declarat de pacient poate să fie văzut ca o oportunitate prin care se pot evalua gânduri automate pe loc („hot cognitions”) şi să ajute pacientul să realizeze că nu toate percepţiile sale sunt acurate. De asemenea, terapeutul are posibilitatea de a formula ipoteze despre comportamentul pacientului în afara şedinţei terapeutice, ipoteze care să fie ulterior testate şi să se observe reacţiile celor din jur (Jesse H. Wright 1997) .

Pe de altă parte, terapeutul trebuie să inducă o stare de relaxare a acestei vigilenţe şi defensive, doar că individul percepe vigilenţa şi defensivele ca fiind esenţiale pentru a-şi păstra siguranţa. Mai precis, dacă s-ar putea mări încrederea în propria persoană şi în capacitatea de a face faţă stresului şi de a rezolva problemele care pot să apară, vigilenţa şi defensivele vor deveni de la sine mai puţin necesare. Această relaxare a vigilenţei va reduce semnificativ simptomatologia, şi, în acelaşi timp, va face posibilă descoperirea unor alternative de a face faţă conflictelor interpersonale.

Astfel, prima strategie susţinută de A. Freeman este creşterea încrederii în propria persoană. Pe lângă acesta, stabilirea unei bune relaţii cu terapeutul este necesară, dar nici această sarcină nu este facilă cu o persoană care suspectează continuu că toţi cei din jur au intenţii malvolente. Se poate (deseori!) ca pacientul să se simtă vulnerabil în relaţia terapeutică şi, de aceea, să considere că este foarte primejdios să aibă încredere în oameni, în general, iar acest punct de vedere nu se schimă doar pentru că unii dintre ei au o diplomă (de psiholog) sau pentru că aceştia susţin că sunt persoane de încredere şi se poate conta pe ele. Indivizii afectaţi de tulburarea de personalitate de tip paranoid resping dovezile care infirmă suspiciunile şi pot deveni circumspecţi în privinţa oricărei persoane care încearcă să le demoleze credinţele paranoide. Aceste convingeri şi suspiciuni nu sunt, la pacienţii cu astfel de tulburare, legate de situaţii care solicită un nivel crescut de vigilenţă şi în situaţii care solicită astfel de comportament, ci descriu modul de funcţionare pe ansamblu al individului.

Foarte important este ca terapeutul să se exprime clar, onest, evitând neînţelegerile sau expresiile care pot fi interpretate în dublu sens, şi menţinând congruente comunicarea verbală şi cea neverbală, demersul terapeutic fiind necesar să înceapă prin acorduri.
Clientul nu e bine să fie forţat şi trebuie să i se acorde dreptul de a păstra tăcerea dacă nu simte nevoia de a comunica, sau dacă nu doreşte altfel, sau nu e pregătit. Colaborarea este importantă în terapia cognitiv-comportamentală, dar mai ales în intervenţia asupra tulburării de personalitate de tip paranoid, deoarece indivizii afectaţi de această condiţie pot avea reacţii anxioase sau de furie, dacă simt că nu sunt trataţi corect sau egal.

Deoarece indivizii cu această tulburare rareori se prezintă cu paranoia ca fiind o problemă pe care vor să şi-o amelioreze, este important ca la început să se lucreze cu problemele pe care pacientul le sugerează la terapie, revelându-se pe parcurs contribuţia pe care viziunea paranoică o are asupra celorlalte probleme, conturându-se astfel contextul prin care să se abordeze problemele de neîncredere, de vulnerabilitate, nefiind recomandat ca terapeutul să insiste din proprie iniţiativă pe abordarea acestor probleme.

Caracteristicile terapeutului
Unul din scopurile terapiei tulburării de personalitate de tip paranoid este de a face pacientul mai puţin rezistent la intervenţie pentru a-l ajuta să se angajeze la procesul terapeutic. De aceea, pentru a stabili o alianţă terapeutică, terapeutul trebuie să fie respectuos, cu o statură profesională, să fie onest să acţioneze cu tact, să nu fie intruziv în ceea ce priveşte gândurile şi viaţa pacientului şi independenţa acestuia. Aceşti indivizi arată puţin respect pentru oamenii care se arată slabi, inapţi, deci terapeutul trebuie să arate încredere şi înţelepciune, fără a da semne că ar diminua calităţile pacientului. De asemenea, pentru că pacientul poate să se arate ostil sau acid, terapeutul terbuie să îşi monitorizeze propriile reacţii şi să reziste la a fi intimidat sau înfuriat (L. Seligman) . Beck (2004) a găsit că e de mare folos acordarea unei mai mari puteri de control pacientului asupra şedinţelor terapeutice, a frecvenţei acestora, sau asupra temelor dintre şedinţe.

Strategii de intervenţie
Terapia trebuie să fie ghidată spre rezolvarea problemelor, managementul stresului şi dezvoltarea asertivităţii; aceste abilităţi crescând probabilitatea de angajare a individului în procesul terapeutic, şi, de asemenea, putând avea un efect benefic în interacţiunile viitoare ale subiectului cu ceilalţi.

Indivizii paranoizi de obicei apreciază logica şi organizarea terapiei cognitive şi tind să fie mai încrezători în terapeuţii care se focalizează pe acţiuni şi experienţe decât pe cei care se focalizează pe sentimente şi trăiri. Întăririle, modelarea şi educarea pot să ajute aceşti indivizi să dezolte modalităţi de coping mai adaptative şi să devină mai încrezători în oameni.
Scopurile fixate trebuie să fie mărunte, dar astfel încât pe tot parcursul intervenţiei atât pacientul cât şi terapeutul să poată să remarce îmbunătăţiri şi progres.

„Ţăruşii de hotar” ajută pacienţii să-i evalueze pe alţii, dar şi pe sine mai rezonabil: să identifice după criterii obiective indivizii care sunt mai de încredere, pe cei care sunt neutri, şi pe cei care nu sunt de încredere. Această tehnică ajută la diminuarea vulnerabilităţii percepute a propriei persoane faţă de cei din jur.

„Experimentele comportamentale”: terapeuţii cognitivişti sugerează de multe ori experimente comportamentale pentru a încuraja pacienţii să îşi testeze credinţele. Această tehnică ajută individul să îşi testeze teoriile cu privire la cât de periculoase sunt în realitate relaţiile interpersonale.

Continuul cognitiv ajută la ruperea gândirii polarizate.
Deoarece la început nu este clar dacă intervenţia va trebui să varieze în diverse strategii, J. S. Beck (1995) recomanda o terapie cognitivă „standard”, care să reducă simptomatologia cât de eficient se poate.

„Jurnalul gândurilor automate”: pentru a ajuta implementarea strategiilor în afara şedinţelor terapeutice, individul este solicitat să observe lumea ca şi cum ar fi judecător într-o sală de judecată, trebuind, astfel, să se bazeze pe dovezi şi nu pe propriile credinţe.
„Diagramele” au rolul de a evalua un eveniment şi probabilele sale explicaţii, aşa încât să se plaseze corect propriile credinţe, dar oferind şi variante care să explice evenimentul şi probabilitatea totală. Această tehnică are rolul de a determina o reinterpretare a interpretării iniţiale şi a anxietăţii aferente.

Evoluţia intervenţiei
Faza iniţială a terapiei poate să fie foarte stresantă pentru pacient, chiar dacă din punctul de vedere al terapeutului acea situaţie nu ar fi provocatoare. Trebuie înţeles faptul că simpla prezenţă în terapie implică pentru pacient o serie de activităţi pe care acesta le consideră ca fiind primejdioase (deschiderea propriei persoane, identificarea şi recunoaşterea vulnerabilităţilor, încrederea solicitată faţă de o altă persoană) . Acest stres poate fi diminuat prin abordarea la început a celor mai puţin sensibile subiecte. De asemenea, pentru a creşte confortul pacientului, se poate da acestuia mai mult control în ceea ce priveşte conţinutul sesiunii, temele şi planificarea şedinţelor.

Conform A. Freeman, în cazul în care şedinţele se planifică mai rar decât de obicei (o dată la trei săptămâni) progresul poate avea loc mult mai rapid. De asemenea, se recomandă abordarea comportamentală pentru a schimba modul în care individul interacţionează cu cei din jur, comportamentul său în mod normal fiind afectat de credinţele sale paranoice şi provocând ostilitate din partea celorlalţi.

Orientarea psihodinamică a dovedit faptul că îmbunătăţiri modeste au rezultat în urma unor perioade întinse de intervenţie, acesta fiind cel mai bun scenariu la care se poate aştepta terapeutul (conform Weintraub, 1981) .

După A. Freeman, terapia cognitiv-comportamentală este mai activă, mai colaborativă, şi oferă unele avantaje în lucrul cu pacienţii. Dar persoanele cu acest tip de tulburare intră foarte rar în terapie din proprie iniţiativă, pentru că ele nu văd suspiciunile lor ca fiind o problemă, sunt reţinute în a accepta ajutor şi rareori nivelul lor de funcţionare este aşa de scăzut încât să necesite spitalizare. Deşi aceşti subiecţi apelează foarte rar la terapie pentru paranoia, ei pot apela la terapie din cauza stresului ocupaţional, al conflictelor severe cu colegii şi superiorii, al lor cu anxietatea, depresia, abuzul de alcool sau alte substanţe.

Farmacoterapia
În ultimul timp, au fost reportate numeroase cazuri de tulburări iluzorii care au avut intervenţii psihoterapeutice de succes şi medicaţii psihotropice. Munro (1982), şi Munro şi Mork (1995) au arătat că intervenţiile medicamentoase cu pimozidina sunt de mare succes petru iluziile somatice. Unul din motivele pentru care tratamentul tulburărilor iluzorii a fost dificil de conturat a fost dificultatea cu care pacienţii cu astfel de tulburare s-au angajat în intervenţii medicamentoase (suspiciozitatea acestora este suficient de vastă încât să nu accepte colaborarea în intervenţie şi, cu atât mai puţin, acordă credit studiilor care se bazează pe intervenţie medicamentoasă) .
Doze scăzute de antipsihotice pot să amelioreze simptomatologia şi să ajute în intervenţia de ansamblu a tulburării:
Risperidal (risperidol) 0.5 mg
Zyprexa (olanzepina) 1.5 la 3.75 mg
Proxilin (flufenazina) 0.5 la 2 mg
Pentru gândirea obsesivă, dar şi pentru tulburările de Axa 1, pot fi incluse ca medicaţie şi doze:
Anafranil (clomipramin) de la 25 la 225 mg
Prozac (fluoxetina) de la 20 la 80 mg
Zoloft (sertralina) de la 50 la 300 mg
Paxil (paroxetina) de la 20 la 60 mg
Trebuie ştiut însă că antipsihoticele nu sunt eficiente în cazurile în care tendinţele paranoide sunt adânc înrădăcinate în personalitate.

Terapia de grup
Deoarece nu au încredere în cei din jur şi sunt foarte circumspecţi în ceea ce priveşte propria persoană, dar şi datorită faptului că interpertează greşit intenţiile celorlalţi, indivizii afectaţi de tulburarea de personalitate de tip paranoid sunt susceptibili de trăiri intense de distres în terapia de grup. Mai mult, din cauza comportamentului care poate să fie foarte defensiv şi fiindcă cei cu personalitate paranoidă caută semne de pericol şi atac din partea celor din jur, e posibil ca indivizii afectaţi de această tulburare să intre într-un cerc vicios, în care se manifestă real unul împotriva celuilalt. Astfel, fiecare dintre ei se poate simţi atacat sau să creadă că este ridiculizat de un membru sau de toţi membrii grupului şi să renunţe la terapie din cauza distresului (stres negativ) pe care îl implică. De aceea succesul terapiei de grup este mai problematic decât al celei individuale.

Concluzii
Psihoterapia este baza îngrijirii tulburărilor de personalitate. Deoarece acestea produc simptome ca rezultat al abilităţilor sociale slabe, psihoterapia ţinteşte ameliorarea percepţiilor şi a răspunsului la stresorii sociali şi din mediul extern.
Din punct de vedere clinic, paranoidul se observă ca fiind o persoană care nu se poate relaxa, lipsită de umor, hiperserioasă, care mereu caută în situaţie şi context probe care să-i sprijine bănuielile. Tratamentul care ajută la ameliorarea simptomelor constă în medicaţie şi psihoterapie.

Schemele cognitive utilizate de persoanele cu această tulburare de personalitate sunt de genul: „nu pot avea încredere în ceilalţi”, „cei amabili mă trişează”, „toţi îmi vor răul”, „nu trebuie să cred în nimeni”. În vederea modificării acestor scheme, trebuie să se intervină cu terapie pentru promovarea strategiilor subdezvoltate şi reducerea strategiilor supradezvoltate. Strategiile subdezvoltate la aceste persoane sunt cele legate de spontaneitate, iar strategiile compensatorii se referă la interpretarea şi proiecţia evenimentelor, iar accentuarea intervenţiei trebuie să vizeze schemele comportamentale.

Intervenţia prin intermediul terapiei cognitiv-comportamentale – în cazul pacienţilor cu tulburări de personalitate de tip paranoid este de durată (minimum nouă luni), trebuie să fie centrată pe problemele comportamentale, pe cogniţii şi pe emoţii, trebuie alocat suficient timp, fără a grăbi etapele, relaţia terapeutică trebuie să fie cu limitări clare între pacient şi terapeut, dar în tot acest timp trebuie să existe colaborarea încă de la început instalată.

Pentru că trăsătura caracteristică a acestor pacienţi este neîncrederea şi suspiciunea faţă de ceilalţi şi motivele pe care aceştia le au ca să acţioneze într-un fel, terapeutul trebuie să ajute familia pacientului şi, eventual, cercul lui restrâns cu care interacţionează, pentru ca pacientul să poată convieţui într-un mediu cât mai puţin stresant şi, totodată, terapeutul să-şi creeze complici.
Datorită hipervigilenţei, sentimentele, impulsurile, alegerile spontane sunt împiedicate la aceşti pacienţi, oprindu-i în a se exprima şi, din această cauză, pacienţii nu-şi rezervă dreptul de a fi fericiţi şi relaxaţi. În consecinţă, sănătatea şi relaţiile apropiate au de suferit.

Pe parcursul intervenţiei, nu trebuie să atacăm în niciun fel imaginea de sine a pacienţilor sau să comitem greşeli cât de mici – prin faptul că invocăm ambiguitatea – sau să ne scape vreun gest sau expresie care ar putea fi interpretată ca ostilitate, pentru că am risca să se piardă toată munca depusă până în acel moment, sau, mai rău, pacientul să rămână un caz definitiv pierdut.

Gândirea paranoidă se caracterizează şi printr-o lipsă de flexibilitate, încât argumentul cel mai convingător nu va avea în general nici un impact asupra credinţelor rigide şi ferme ale persoanei paranoide. De fapt, persoanele care încearcă să discute cu cineva care are o tulburare de personalitate paranoidă se vor trezi pur şi simplu că deven ţinta suspiciunii.

Manifestările iniţiale ale comportamentului pacienţilor sunt amplificate şi interpretate în sens peiorativ şi patologic, creându-se, astfel, în jurul lor un mediu favorabil pentru o aşa-numită „spirală a minciunilor” care conduce treptat pacienţii la un veritabil delir, iar împreună cu retragerea în sine care îi însoţeşte, determină pierderea contactului cu realitatea şi, prin monotonia şi stereotipiile lui, antrenează bolnavul într-o stare pseudodemenţială.

Pacienţii cu această tulburare de personalitate se disting mai ales prin implicarea, angajarea lor socială, dar în special prin comportamentul lor verbal amplu, elocvent şi dominant. Această psihoză cronică provoacă paranoizilor o tulburare severă de judecată şi de percepţie, dar fără o deteriorare intelectuală sau afectare a funcţiilor instrumentale. Tulburarea îşi are rădăcinile într-o afectare profundă, de ordine instinctivo-afectivă, a psihicului.

Persoanele cu tulburare de personalitate paranoidă abordează fiecare relaţie cu credinţa că cealaltă persoană va „greşi” şi i se vor confirma suspiciunile. Aceasta trăieşte într-o stare de anxietate permanentă, izvorâtă dintr-o convingere că lumea este stăpânită de oameni ostili. Dar, pentru a ne face cât mai plăcuţi pentru pacient şi respectaţi de acesta, trebuie să stabilim clar şi în acord cu el anumite reguli stricte, pe care, pe parcursul terapiei, să le invocăm utilizându-le ori de câte ori simţim că se alterează relaţia sau dorim să ne apropiem mai mult de pacient. Trebuie să ţinem cont de faptul că în majoritatea cazurilor influenţa mediului joacă un rol considerabil în dezvoltarea paranoielor delirante.

Prin intermediul terapiei psihodinamice, am putea examina căile prin care pacienţii percep evenimentele, bazându-ne pe ideea că percepţiile sunt formate de experienţele timpurii din viaţă. Acest tratament este, de regulă, extins de-a lungul câtorva ani – de la o frecvenţă de câteva ori pe săptămână, până la o dată pe lună. Se urmăreşte să se identifice distorsiunile perceptuale şi sursele lor istorice şi să se faciliteze dezvoltarea de modele mult mai adaptative de percepţie şi răspuns.

Terapia cognitivă se bazează pe ideea că erorile cognitive fundate pe credinţe de lungă durată influenţează ataşamentul în relaţiile interpersonale. Se ocupă de felul cum gândesc persoanele asupra lumii lor şi de percepţia asupra ei. Această formă foarte activă de terapie identifică distorsiunile şi angajează pacientul în efortul de a reformula percepţiile şi comportamentele. Terapia este limitată la un episod de 6-20 de săptămâni, cu câte o şedinţă pe săptămână.

Terapia interpersonală înţelege dificultăţile pacientului derivate dintr-o gamă limitată de probleme interpersonale, cuprinzând definirea rolului său şi a problemelor pe care le are pacientul. Problemele lui sunt interpretate, se caută şi se găsesc soluţii. Terapia este săptămânală, tot pentru o perioadă de 6-20 de sesiuni. Deşi este validată pentru anxietate şi depresie, nu este larg practicată.
Psihoterapia de grup permite patologiei interpersonale să se manifeste între pacienţi, fiind utilizată de terapeut pentru a identifica şi corecta ideile de neadaptare, comunicare şi comportament. Sesiunile se ţin o dată pe săptămână, pe o perioadă care durează câteva luni sau câţiva ani. Totuşi, la acest tip de pacienţi, terapeutul trebuie să ţină cont de faptul că, prin structura personalităţii lor, ei pot să nu suporte terapia în grup, ci doar pe cea individuală.

Terapia dialecticală este o terapie bazată pe abilităţi şi poate fi folosită individual sau în grupuri. Se bazează pe copierea de abilităţi pentru a ameliora instabilitatea afectivă şi controlul impulsivităţii şi a reduce comportamentul autodistructiv.

Pacienţii cu tulburare de personalitate paranoidă au o foarte slabă complianţă terapeutică, ei prezentându-se foarte rar la terapeut şi numai atunci când se află în impas, de cele mai multe ori fiind aduşi de aparţinători sau colegi.

În stadiul individual al terapiei, psihoterapeutul trebuie să adopte un stil strict profesional şi să evite comportarea afectiv-suportivă. În unele studii de specialitate se discută faptul că terapeutul este bine să evite interpretarea sau abordarea psihanalitică.
În unele cazuri, pacienţii pot dezvolta un transfer negativ, recurgând la o conduită agresivă sau acuze delirante. În acest caz, terapeutul trebuie să trateze aceste fenomene cu toleranţă şi vigilenţă.

Pe lângă terapia cognitiv comportamentală, este indicat ca pacientului să i se prescrie şi medicaţie din gama neurolepticelor – cum ar fi tioridazinul sau clorpromazinul.

Datorită tratamentului medicamentos şi psihoterapeutic, se sesizează ameliorarea stării, permiţând, într-un fel, o transformare destul de favorabilă; bineînţeles, societatea, cu toleranţele şi intoleranţele ei incontrolabile, influenţează destul de mult destinul pacientului. În unele cazuri, procesul patologic al paranoiei nu este numai cel al personalităţii paranoicului, ci şi al ansamblului interacţiunilor şi al relaţiilor sociale ale pacientului.

Din nefericire, devenind din ce în ce mai indezirabil în anturajul lui, viitorul paranoic este izolat de grup, pus în carantină, inclus în zona secretelor.