Intervenţia psihologică în amputarea membrelor

O problemă relevantă pentru domeniul Psihologiei Sănătăţii Clinice este amputarea. Aceasta se referă la înlaturarea pe cale chirurgicală a unui membru al corpului sau unui segment de membru. Consecinţele fizice şi psihice ale amputarii sunt dramatice, şi în majoritatea cazurilor au un impact profund asupra pacientilor, afectandu-le radical tot restul vieţii.

Pacienţii, în primul rând sunt nevoiţi să se acomodeze ţi să facă faţă senzaţiei de pierdere a membrului amputat, apoi să se adapteze pierderii funcţiei membrului amputat, dar şi să se acomodeze cu noua imagine corporală şi cu percepţia altor oameni.

La fel bărbaţii, ca şi femeile, sunt afectaţi în aceeaşi măsură, indiferent de vârsta, clasă socială, rasă sau religie. În cele ce urmează, voi discuta mecanismele prin care această problemă influenţează sănătatea psihica şi fizică, complicaţiile bolii dar şi despre recuperarea în urma intervenţiei.

Cei mai importanţi factori cognitivi cu rol predictiv pentru durerea postoperatorie sunt expectanţele, catastrofarea durerii, autoeficacitatea şi copingul cu durerea. Expectanţele sunt factori cognitivi cu influenţă asupra producerii comportamentelor.

Catastrofarea durerii are trei componente: gândurile obsesive legate de durere, considerarea durerii ca fiind foarte intensă, insuportabilă, şi faptul că nimic nu o poate ameliora – ea fiind, în consecinţă, mereu prezentă, iar acest lucru o face groaznică. Pentru pacient, la început apare negarea în care nu poate conţtientiza pierderea integritatăţii corporale. Aceasta apare ca răspuns la şocul iniţial în care viaţa îi este afectată în profunzimea ei.

Apoi, pentru a stăpâni sentimentele de confuzie generate de întrebari precum „Cine sînt eu?, De ce mi s-a întâmplat tocmai mie? Ce se întâmpla cu viaţa mea? Voi putea face faţă acestei noi vieţi?” individul îşi ascunde trăirile, şi astfel, ascunzându-şi durerea de cei din jur se afundă în depresie, ori se refugiază în muncă, alcool sau droguri. În această situaţie, abuzul de substanţe joacă un rol important în prezicerea rezultatelor şi recuperarea pacientului.

Mai rău, din cauza neacceptării necesităţii schimbării stilului de viaţă sau din cauza durerii, intervine şi dorinţa de suicid. Pentru ameliorarea acestor simptome trebuie să se intervină la tratament suplimentar cu antidepresive sau consiliere pentru a îmbunătăţi capacitatea persoanei în cauză de a trăi cu un membru amputat.

Pentru ca această traumă interferează cu planurile şi activităţile care dau sens şi semnificaţie vieţii pacientului, în cazul în care persoana îşi percepe acest handicap ca un obstacol în faţa scopurilor sau activităţilor importante din viata lui, este foarte probabilă apariţia suferinţei psihologice; iar evaluarea handicapului ca pierdere şi ameninţare este un predictor sigur al anxietăţii şi al depresiei acestor pacienţi.

Perceperea neajutorării se asociază cu intensificarea simptomelor depresive şi afectează funcţionarea fizică, independent de severitatea traumei. Aşadar, vestea, cât mai ales intervenţia chirurgicală propriu-zisă demontează psihologic pacientul, pentru că acesta va trebui să se acomodeze şi să se adapteze pierderii membrului sau segmentului de membru amputat. Pe lângă aceste aspecte, mai trebuie să ţină piept noii sale imagini corporale, care, implicit, va stârni etichetări, marginalizări, sau compătimiri din partea societăţii.

Din nefericire, aşteptările şi nedreptăţile societăţii joacă un rol major în modul în care un individ se percepe pe el însuşi (Parkes & Napier, 1970).

Emoţiile, gândurile şi experienţele negative după amputare sînt fireşti, mai ales la persoanele care au avut nevoie de o amputare de urgenţă, care nu au avut timp să se pregatească psihic pentru efectele acestui tip de chirurgie. Succesul reabilitării depinde de o serie de factori, printre care: nivelul şi tipul amputării, tipul şi gradul handicapului rezultat, starea generală de sănătate a pacientului, şi bineînţeles de sprijinul familiei şi societăţii. S-a studiat şi demonstrat faptul că reprimarea emoţiilor negative şi negarea traumei de către persoanele care nu dispun de un nivel de coping pentru a face faţă acestei pierderi pe termen lung a fost asociat cu niveluri ridicate de depresie, anxietate şi ostilitate, (Livneh et al., 1999) .

Pentru că recuperarea postoperatorie să aibă rezultatele dorite este necesar să existe concordanţă între reprezentarea mentală a pacientului şi cea a persoanei care îl îngrijeşte şi ambii să aibă scopuri concordante şi adaptative.

Este important, de pildă, ca persoana care îngrijeşte să nu fie nici insuficient, nici peste masură de implicată în recuperarea pacientului, astfel încât să-l agaseze. Probleme psihologice, cum ar fi depresiaşţi anxietatea pot fi relaţionate cauzal faţă de simptomele iniţiale sau contribuie la menţinerea lor; acest lucru îl întâlnim în special în situaţiile în care nu există niciun motiv clar pentru simptome fizice.

Tulburările de personalitate au un impact semnificativ în prezentarea şi recuperarea în urma unei traume. Prin prisma rezultatelor studiilor din literatura de specialitate, amputarea poate fi împărţită în două categori: prima este formata din persoanele sănatoase - care de multe ori se întâmplă să fie tinere - care au căzut victime acestei intervenţii în urma unui accident traumatic; aceste persoane au de obicei o rată încurajatoare de supravieţuire chiar şi pe termen lung, precum şi un proces recuperator de succes.

A doua categorie este reprezentată de persoanele mai în varstă, care au diverse boli cronice, cum ar fi diabetul sau boli vasculare periferice care le complică considerabil prognosticul medical pe termen lung (Houghton, Taylor, Thurlows, Rootes & McColl, 1992).

Cavanaugh, Shin, Karamouz & Raugh au găsit faptul că amputarea ca rezultat al unei intervenţii chirurgicale planificate nu duce frecvent la tulburarea de stres posttraumtic, spre deosebire de amputarea ca rezultat al unui accident. Astfel, pacientii care sunt supuşi unei intervenţii chirurgicale şi sunt pregătiţi psihologic pentru aceasta operaţie, au un risc mai scăzut de a dezvolta tulburari psihologice mai severe, cum este tulburarea de stres posttraumatic.

Conform unui studiu realizat de Ghaya G. Bhuvaneswar şi colab., reacţiile imediate ale pacienţilor din perspectiva amputării sunt în totalitate unice; acestea difera de la pacienţii cărora le-a fost deja planificată din timp această intervenţie, la cei care trebuie să recurgă la această intervenţie în contextul unei boli cronice deja instalate, sau, la cei care vor suporta intervenţia din cauza unui traumatism brusc apărut ori în urma unei infecţii. În aceeaşi măsură, contextul amputării se rasfrânge şi afectează psihicul pacienţilor şi în timpul tratamentului de recuperare.

Când pacienţii dispun de suficient timp pentru a rumina pierderea iminentă a membrului corporal, inevitabil developează la nivel mental toate etapele clasice ale durerii fizice, cum ar fi negarea – care de multe ori se manifestă ca un refuz de a se angaja în discuţii sau de a pune întrebări de bază în legatură cu procedura de amputare; apoi furia care poate fi manifestată faţă de echipa medicală, cu expresii de genul „de a fi dezinformat intenţionat" sau „păcălit" în legatură cu respectiva amputare.

Mai intervine negocierea prin faptul de a încerca împiedicarea intervenţiei chirurgicale sau de a o întârzia la nesfârşit, invocand o multitudine de motive, de genul: „sunt prea obosit”, „nu vreau sa trec printr-o intervenţie chirurgicală complicată”. Un alt aspect este problema retragerii sociale a persoanelor care au suferit această intervenţie chirurgicală. Retragerea socială poate rezulta atunci când unii pacienţi aleg să evite anumiţi prieteni mai vechi, în baza faptului că, indiferent dacă sunt bine intentionaţi, sprijinul lor devine mult prea grijuliu şi deplasat, ajungând chiar să exagereze prin supraevaluarea situaţiei (Parkes, 1975).

Anumite studii (Desmond & MacLachlan, 2005; Dunn, 1996; Sjödahl et al, 2004) au demonstrat faptul că vârsta unui pacient joacă un rol important în capacitatea de a face faţă cu succes amputării din punct de vedere social. Pacienţii mai tineri, de multe ori preţuiesc mai mult sentimentul de libertate pe care l-au avut înainte de a-şi pierde membrul în urma operaţiei. Acest lucru conduce la dorinţa de a-şi ascunde handicapul, şi prin urmare a alege activităţi recreative pe care le-ar putea face acasă.

Într-adevăr, limitarea activităţilor este un factor important de luat în considerare atunci când se discută relaţia dintre vârsta şi depresie, pentru că această limitare conduce la practicarea activităţilor de rutină, care poate fi mai problematică pentru tinerii cu amputaţii.

Pacientul trebuie sa fie încurajat să preia controlul asupra propriei vieţi, fiind învăţat proceduri de autoîngrijire zilnică; pentru aceasta trebuie implicat în stabilirea conţinutului programului de pregătire preoperatorie, ceea ce înseamnă obţinerea de cunoştinţe, dezvoltarea deprinderilor şi identificarea resurselor în legătură cu respectiva intervenţie chirurgicală. În acest sens, scopul general a oricărei intervenţi psihologice este de a oferi pacientului tehnici concrete pe care le poate folosi în a-şi controla mai eficient atitudinea faţă de evaluarile, emoţiile şi comportamentele lui şi a reveni la un stil de viaţă productiv, cu o creştere a calităţii vieţii.

Pentru a putea alege pana la urama o metoda de tratament care să i se potrivească cel mai bine unui pacient, este esenţial, ca specialist, sa fii în stare de a-i recunoaşte atât diversele semne sau comportamente, cât şi atitudinea dezadaptativă pe care o manifestă faţă de trauma lui, cât şi cauzele motivelor inerente sau mecanismele de apărare la care apelează pacientul, mai ales pentru ca strategiile de coping sunt considerate a fi dependente de timp si specifice unor situaţii (Livneh, Antonak, & Gerhardt, 2000).

Conform lui Lazarus (1993), „Viaţa este în permanenţă într-o stare de flux” Pentru reducerea consecinţelor psihice şi, implicit, fizice ale amputării, ca modalitate de intervenţie este terapia cognitiv-comportamentală. Aceasta este o combinare teoretico-metodologică fundamentată ştiinţific cu aplicaţii în patologie şi sănătate; aşadar, ea are pe lângă un caracter clinic şi un profund caracter educaţional şi preventiv. Intervenţiile psihologice de tip cognitiv-comportamental s-au dovedit a fi eficiente într-o serie de astfel de intervenţii chirurgicale, deoarece principalii factori predictivi pentru distres şi durere sunt cei cognitivi reprezentaţi de expectanţele negative ale pacientilor şi de cogniţiile lor dezadaptative. În acest sens, identificarea factorilor cognitivi, comportamentali şi emoţionali constituie prima etapa în demersul psihoterapeutic, ca apoi să se treaca la analiza şi modificarea celor dezadaptativi.

Terapia traumei nu poate şterge amintirile trăite, însă ajută pacientul la o mai bună gestionare a acestora, prin creşterea controlului, încrederea în sine şi scăderea simptomelor psihice, aşa încât individul să se poată bucura iar de viaţă. În acest sens, terapeutul trebuie să conceapă un program de educare a pacientului pentru un mod de viaţă sănătos, incluzand traininguri de relaxare, consiliere pe factori de risc psihosociali şi pe modalităţi de îmbunătăţire a copingului cu stresul şi anxietatea traumei. Pacientul trebuie să fie încurajat să devină un participant activ în identificarea şi selectarea scopurilor legate de sănîtatea lui. Intervenţiile care au ca scop creşterea autoeficacităţii tind să promoveze o mai bună adaptare şi implicit crearea unei punţi de legatură spre rezultatele dorite.

În acest sens, psihologul trebuie să-l înveţe pe pacient cum poate aborda atitudinea pozitivă care contribuie la recuperarea fizică şi psihică nu numai prin creşterea respectului de sine, ci şi prin promovarea independenţei. Programul de reabilitare va fi conceput de către specialişti în funcţie de nevoile fiecarui pacient; implicarea activă a fiecarei persoane şi a familiei este vitală pentru succesul programului. Scopul reabilitarii dupa o amputaţie este de a ajuta pacientul sa revină funcţional, să-şi recîştige independent, şi să îşi îmbunătăţească calitatea generală a vieţii - atât fizic, şi emoţional, cât şi social.

Specialiştii care trebuie implicaţi în programele de reabilitare a pacienţilor cu amputaţii sunt: ortopedul sau chirurgul ortoped, psihiatrul, specialistul în medicina internă, specialistul în asistenţa medicală, fizioterapeutul, psihoterapeutul pentru sfera terapiei ocupationale, asistentul social, şi nu în ultimul rînd preotul duhovnic.

Rolul unui neuropsiholog ca parte dintr-o echipă interdisciplinară de tratament este de a determina gradul în care durerea antrenează o perturbare de somn, modificări în sexualitate, relaţiile sociale şi modificări de personalitate, cum ar fi iritabilitate, depresie, anxietate. Aceste simptome s-au dovedit a provoca o creştere a durerii.

În aceste situaţii există tratamente specifice care pot fi utilizate concomitent cu medicamentele şi managementul medical ar oferi un mai bun control al durerii. Pentru a întinde o mana de ajutor în aceste situaţii, trebuie să învăţăam pacienţii a-şi administra anumite tehnici de relaxare, precum trainingul autogen, concentrarea pe respiratie, relaxarea musculară progresivă; un efect semnificativ în controlarea durerii fizice o are tehnica de disociere care se foloseste în stare de relaxare sau de hipnoză – pentru aceasta se dau sugestii cu scopul de a crea o barieră între pacient şi durerea lui.

Tehnica hipnozei se poate utiliza şi ca sugerare directă a analgeziei – care deja şi-a dovedit eficienţa.

Pe langă acestea mai poate fi utilizată şi tehnica de distragere a resurselor cognitive – aici, pacientul are de realizat diverse sarcini comportamentale pentru distragerea atenţiei. Pe lângă aceste probleme, post operator se instalează la majoritatea pacientilor durerile de tip fantomă. În acest caz, s-a demonstrat faptul că aşa numita „cutie a lui Ramachandran” dă rezultate semnificative. Această cutie este formată din două compartimente despărţite între ele de două oglinzi aşezate spate în spate. Aceasta cutie foloseşte iluzia pentru îndepartarea şi tratarea durerilor membrului-fantomă. Membrul pierdut este înteles de creier ca fiind paralizat, nu dispărut. Durerea este semnalul firesc pe care creierul îl dă pentru a anunţa că există ceva în neregulă cu acea parte a corpului. Pentru ca durerea să dispară, trebuie transmis creierului că totul este în regulă. Să presupunem că membrul dispărut este o mână.

Pacientul introduce atât mâna sănătoasă, cât si partea rămasă din cealaltă mână în compartimentele cutiei, tinându-le într-o poziţie similară. Apoi, este rugat să-şi privească mâna sănătoasă şi imaginea ei reflectată în oglindă. Această reflexie pare să reprezinte mâna bolnavă. Dacă exerciţiul continuă prin câteva mişcări, cum ar fi apropierea palmelor sau răsfirarea degetelor, pacientul îsi întăreste perceptia că imaginea din oglindă este braţul lui absent. Astfel creierul întelege că totul este în regulă, iar durerea dispare.

Un rol important preoperator îl deţine tratamentul preventiv al durerii, care constă în pregătirea psihologică a pacientului pentru amputare, şi tratament post operator pentru durerea fantomă, care constă în administrarea diverselor tipuri de preparate farmaceutice, cum ar fi antidepresivele, medicamentele antiepileptice, şi medicamente pentru tratarea hipertensiunii arteriale. Recomandabil în acest tip de situaţii este să se facă şi consiliere profesională, adaptarea mediului de acasă pentru uşurarea activităţilor zilnice, asigurarea siguranţei, accesibilităţii şi mobilităţii, dar şi instruirea şi educarea familiei pentru a contribui la sprijinirea pacientului. Satisfacţia profesională a persoanelor cu amputaţii poate fi îmbunătăţită prin amenajarea locului de munca în funcţie de capacităţile funcţionale ale pacientului si cerinţele postului.

S-a demonstrat faptul că, pentru persoanele cu handicap, capacitatea de a controla ritmul şi programul activităţilor muncii este chiar mai important decât pentru persoanele sănatoase şi apte de muncă.

Persoanele care au suferit o amputare, în combinaţie cu o comorbiditate sunt vulnerabili de a avea o mult mai mică satisfacţie la locul de muncă. Psihoterapeutul trebuie să lucreze cu pacientul pentru a-i dezvolta mecanismele de coping în vederea acceptării realităţii care depinde foarte mult de personalitatea fiecaruia şi, foarte important, de susţinerea familiei a prietenilor şi a societăţii. Încrederea partenerului de viaţă în abilitatile persoanei cu acest handicap de a face faţă situaţiei influenţează mult starea pacientului.

Copingul prin evitare poate implica comportamente dăunătoare, ca şi gânduri şi emoţii negative privind trauma şi împiedică eforturile pentru un coping mai eficient.

O alta strategie de coping dezadaptativă este faptul că mulţipacienţi care au dureri îşi reduc foarte mult mişcările fizice,cu scopul de a controla durerea – ceea ce este contrarrecomandarilor specialiştilor, mai ales că exercitiul fizicîmbunătăţeşte strategiile de management al durerii. Autoreglareaindividuală include activităţi cognitive şi comportamentale princare pacientul influenţează cursul recuperării postoperatorii. Elîşi formează o reprezentare internă a problemei operaţiei.

Această reprezentare are o componentă obiectivă şi unasubiectivă. Reprezentarea obiectivă include percepţia pacientuluiasupra faptelor în legătură cu experienţa chirurgicală, iar ceasubiectivă este răspunsul emoţional al pacientului lareprezentarea obiectivă. În faţa pericolului, pacientul face oevaluare; dacă din această evaluare pericolul rezultă a fi maimare decât resursele lui de coping, atunci el experienţiazăstresul. Coping este de două feluri: cel focalizat pe emoţie şicel focalizat pe problemă.

Copingul centrat pe problemă presupune eforturi de a face faţă elementelor obiective ale situaţiei; acesta include comportamente care ajută în recuperarea fizică şi reduc probabilitatea complicaţiilor (exerciţii fizice, tehnici de respiraţie, revenirea treptată la viaţa cotidiană şi reasumarea rolurilor sociale, familiale si ocupaţionale) . Copingul focalizat pe emoţie se referă la reducerea stresului şi al altor reacţii subiective.

Preoperator, acesta poate include controlul anxietăţiianticipatorii şi a distresului. Imediat după operaţie, acestapoate presupune folosirea metodelor cognitiv-comportamentale pentrudiminuarea suferinţei şi încurajarea acceptării emoţionale alimitărilor fizice şi sociale în urma amputării membruluirespectiv.

Cum oamenii se simt, cred, se comportă, dar mai ales ce atitudine adoptă este de mare importanţă pentru modul în care aceştia trăiesc după o astfel de intervenţie chirurgicală.