Tulburări afective: Episodul maniacal.

Este foarte greu sa putem vorbii de episodul maniacal, fără a pune în tablou tulburările afective. Tulburările afective sunt clasificate astfel:
Tulburări depresive: tulburarea depresiv majoră și tulburarea distimică.
Tulburări bipolare: tulburarea bipolara de tip I, tulburarea bipolara de tip II și ciclotimia.
De asemenea, tulburări depresive și bipolare fără nici o alta specificație: acestea sunt tulburări ce nu îndeplinesc criteriile tulburărilor depresive sau bipolare deși prezintă starea generala.
Tulburările afective sunt influențate de factori genetici și biologici cat și de mediu. Conform unui studiu (Charles Nemeroff în 2003) etimologia depresiei unipolare este afectata de aproximativ 40% factori genetici și 60% factori de mediu.
Criteriile de diagnostic pentru tulburarea bipolara de tip I conform DSM V Este necesara prezenta unui episod maniacal major ce poate fi urmata de un episod hiponaniacal, depresiv major sau hipodepresiv. O perioada distincta, de minim o săptămâna, în care în majoritatea zilei, aproape zi de zi, în care pacientul prezintă o dispoziție exuberanta, exagerata în raport cu contextul, implicarea în activități orientate spre scop, optimism nejustificat, comportament sexual insolit, distractibilitate crescuta, fuga de idei s.a. In timpul acestei perioade energetice și expansive pentru a fi diagnosticat trebuie sa îndeplinească trei dinte următoarele criterii (patru în cazul în care pacientul prezintă doar o iritabilitate crescuta) reprezentate de o schimbare majora fata de comportamentul sau normal:
- Stima de sine crescuta sau grandomanie
- Nevoie de somn scăzuta (se simte odihnit după aproximativ 3 ore de somn)
- Logoree
- Lipsa de atenție, dificultati in capacitatea de concentrare
- Activități centrate pe scop (fie pe plan social, educational sau sexual) sau agitație psihomotorie (activități fără a fără nici un scop)
- Implicare excesiva în activități care au potențial crescut de eșec sau dezamăgire (impuls sexual crescut, cumpărături excesive fără scop, investiții impulsive)
- Idei fluctuante, flux crescuta al ideilor
Schimbarea de stare trebuie sa fie suficient de severa pentru a cauza urme marcante în viata sociala sau la mediul de munca pentru a necesita spitalizarea și prevenirea auto vătămării, sau sa fie acompaniate de episoade psihotice (episod delirant)
Episodul nu este atribuit ca urmare a efectelor consumului de substanțe (ex. consum de droguri, medicație sau alt tratament) sau unei alte condiții medicale preexistent. In 1917 (anul publicării) Sigmund Freud în lucrarea "Doliu și melancolie" declara " în manie, Eul trebuie sa fi depășit pierderea obiectului (sau doliul după pierdere sau, poate obiectul însuși)... Maniacul ne demonstrează intr-un mod inconfundabil eliberarea sa de obiectul din cauza căruia a suferit, cautând ca un înfometat noi investiții obiectuale."
Karl Abraham a elaborat conceptul lui Freud atribuind triumfalismul maniacal unei eliberări de sub presiunea Eului ideal sau a unui obiect internalizat In 1940 Melanie Klein în contextul poziției depresive pune în valoare importanta mecanismelor defensive maniacale. Îmbogățind conceptul freudian al maniei prin adăugarea ideii ca apărările precum omnipotenta, disprețul, negarea și idealizarea apar ca răspunsuri pentru suferința cauzata de obiectul investit și pierdut. Apararile maniacale propuse de Melanie Klein au ca scop:
- Salvarea și reinvestirea obiectelor pierdute ale dragostei
- Negarea obiectelor interne rele
- Negarea dependentei marcate de obiectele dragostei
Defensele maniacale reprezinta o negare a agresivității sau distructivitatii fata de alții printr-o dispoziție euforica (omnipotenta) ce se afla în contrar cu situația în care se afla subiectul. Idealizarea și disprețul servesc pentru a nega nevoia subiectului de a crea sau menține o relație cu obiectul. Mecanismele defensive maniacale, adesea adresează nevoia de a triumfa asupra figurilor parentale. Din perspectiva kleiniana, dorința de triumf asupra figurilor parentale este parțial responsabila pentru depresia ce apare ca urmare a unui succes sau a unei promovări. Mecanismele propuse de Klein au ca scop sa ajute înțelegerea modului de funcționare psihologica a episodului maniacal.
In cazul pacienților maniacali disforici funcția defensiva a mecanismelor de apărare maniacale poate fi observata cu o mai mare ușurința. Glen O. Gabbard oferă un exemplu al acestei situații în care unul dintre pacienți declara ca s-a simțit bine după ce a aflat de moartea mamei sale. S-a simțit puternic expansiv si eliberat de dependenta. In ciuda acestor sentimente a putut sa își dea seama cat era de ciudat ca nu a fost lovit de tristețe.

Principii de abordare a pacientilor maniacali.
Majoritatea pacienților maniacali nu pot beneficia de intervenții psihoterapeutice pana în momentul în care episodul maniacal nu este controlat farmacologic. Controlul farmacologic al episodului maniacal este necesar datorita lipsei de insight asupra bolii, adesea pacienții într-un episod maniacal sau hipomaniacal neaga existenta condiției, argumentând ca simptomele maniacale sau hipomaniacale nu sunt de fapt simptome ale bolii ci reprezinta modul în care sunt ei de fapt.

Intru-un studiu publicat în anul 1995 de către Nassir Gahaemi având un număr de 28 de pacienți (maniacali) aflați în tratament în cadrul unei secții de psihiatrie, a fost evaluat nivelul de insight al pacienților atât la internare cat și la exeternare, observându-se ca pana când când simptomele de manie nu s-au ameliorat sau remis, nivelul de insight a rămas remarcabil de absent Multi dintre pacienții bipolari continua sa nege semnificația episoadelor maniacale anterioare chiar și în momentele lucide. Ei pot sustentație ca comportamentul anterior este datorat faptului ca ei nu au trăit emotile respective și ca ceea ce s-a întâmplat anterior nu se va mai întâmpla în viitor. Acest comportament este reprezentat de un clivaj prin care partea sinelui implicata în episodul maniacal, este văzuta ca parte complet separa a sinelui din faza eutimica. Specialistul implicat în tratamentul pacientului bipolar trebuie sa abordeze psihoterapeutic situația pentru a reușii sa unifice fragmentele sinelui astfel încât sa existe un continuum narativ al evenimentelor din viata pacientului, acest continuum narativ influențează nevoia pacientului de a menține farmacoterapia, data fiind legătura dintre cele doua parți ale sinelui.

Kay Redfield Jamison profesor, psihiatru Universitatii medicale Johns Hopkins, diagnosticata cu tulburarea bipolara.
In autobiografia sa, publicata în limba engleza "An unquiet mind" în anul 1995 declara: " Pe nesimțite, psihoterapia vindeca. Da sens confuziei, tine în frâu gânduri și idei terifiante, aduce înapoi ceva din controlul, speranța și posibilitatea de a învață din toate, , , Nici o pastila nu ma va ajuta sa rezolv problema ca nu vreau sa iau pastile; tot asa, doar psihoterapia nu poate prevenii mania și depresia. Am nevoie de amandoua".
Perspectiva keiniana în lucrul cu pacienții bipolari, presupune facilitarea travaliului doliului. Pierderile figurilor parentale timpurii, în mod special a figurii materne sunt asociate cu dezvoltarea tulburării bipolare. In urma unui episod maniacal, pacienții bipolari pot fi conștienți de distructivitatea afișată în episodul maniacal și simți remușcări legate de răul făcut în episodul maniacal.

Terapeuții pot interveni pentru a ii ajuta pe pacienți sa integreze părțile sinelui clivat. Continuarea clivării oferă o ușurare temporara dar nu poate rezolva anxientatile depresive. In momentul în care sentimentele de persecuție și agresivitate scad, apărările maniacale devin mai puțin necesare pacientului. Un alt scop al terapiei din perspectiva kleiniana este ca pacientul sa fie capabil de a internaliza relatile în care binele și dragostea înving în raport cu ura și răul.

Bibliografie:
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition: DSM-5 pag 123-132 ISBN-13: 978-0890425558

Glen O. Gabbard: Tratat de psihoterapie psihodinamica pag 210-228 Editura Trei 2007 ISBN 978-973-707-164-4

Sigmund Freud: Freud - Complete Works; Ivan Smith 2000, 2007, 2010

Mourning and Melancholia (1917[1915]) pag 3039-3053 Melanie Klein: (1940 ).

Mourning and its Relation to Manic-Depressive States. Int. J. Psycho-Anal., 21:125-153