Fobia sociala - un model de terapie cognitiv comportamentala

1. Descriere clinică
Fobia socială se caracterizează prin anxietate şi evitarea situaţiilor sociale, este o frică de a face, spune ceva care ar putea fi jenant sau ruşions. Importantă este frica de a fi evaluat negativ iar anticiparea acestei evaluări negative este exagerată.

Aspectele implicate în această fobie sunt de ordin cognitiv, comportamental, fiziologic. Multe studii au pus accent pe modificările fiziologice care apar. Multe din ele sunt comune cu cele din agorafobie. Dintre modificările fiziologice care în urma studiilor au fost relevate (şi incluse apoi în DSM III) sunt: palpitaţii (79%), tremurături (75%), transpiraţii (74%), nod în stomac (63%) uscăciunea gurii (61%), înroşire. Cele mai frecvente modificări prezentate sunt prezente şi în agorafobie.

Totuşi înroşitul este mai frecvent în fobia socială decât în agorafobie. Majoritatea pacienţilor au mai multe manifestări de acest fel, combinate, iar ideea că acestea vor fi observate de către ceilalţi le măreşte pacienţilor anxietatea. Ei sunt îngrijoraţi că vor fi evaluaţi negativ dacă aceste manifestări se vor observa.

Evitarea este cel mai întâlnit şi predominant comportament al acestor pacienţi. Situaţiile care cauzează fobia socială includ: a vorbi în public în orice grup social, a scrie sau a semna numele în faţa celorlalţi, să mănânce sau să bea în public, să folosească telefonul când sunt şi alţi oameni, a face cumpărături în magazine, să folosească transportul public, sau să folosească toalete publice. Majoritatea pacienţiolor prezintă mai mult de o singură teamă.

Fobia socială a fost recent reconsiderată şi inclusă ca etichetă diagnostică dinstictă. Probleme de anxietate socială au fost tratate un timp ca şi aspecte ale tulburărilor de personalitate. O descriere mai detaliată a simptomelor a adus argumente pentru a fi distinct etichetată. Totuşi sunt aspecte care fac greu de separat fobia socială de personalitatea evitantă.

1.1. Relaţia fobiei sociale cu timiditatea şi anxietatea socială
Timiditatea nu a fost încă suficient definită. Şi timiditatea cuprinde o frică de a fi evaluat negativ dar ce nu corelează suficient de semnificativ cu evitarea situaţiilor sociale şi nici cu stres intens. Anxietatea socială debutează în adolescenţă. În anxietatea socială există un obiectiv social predominant.

1.2. Relaţia între fobie socială şi personalitatea evitantă
Personalitatea evitantă este descrisă în DSM III R ca un pattern de disconfort social, teamă de evaluare negativă, timiditate care debutează înainte de viaţa adultă. Personalitatea evitantă şi fobia socială pot fi diagnosticate concomitent şi are o comorbiditate cu fobia socială de 22-84%.
Deosebirea este că personalitatea evitantă are o gravitate mai mare a anxietăţii şi stresului şi o mai largă cuprindere a personalităţii.
De asemenea în cazul personalităţii evitante există un sentiment de inferioritate faţă de ceilalţi.

2. Epidemiologie
Studiile asupra prevalenţei bolii la femei şi bărbaţi dau date contradictorii. Unele arată că prevalenţa este de 0, 9 - 1, 7% pentru bărbaţi şi 1, 5 – 2, 6% pentru femei. Alte studii arată că prevalenţele sunt egale pentru bărbaţi şi femei (studii care au avut criteriu de diagnosricare DSM III). Alte studii dau rezultate de 2, 3% pentru bărbaţi şi 3.2% pentru femei. Altele arată procente de 2% pentru bărbaţi şi 3.2% pentru femei. Totuşi, în final se consideră că procentele la boală între bărbaţi şi femei sunt aproximativ egale.

În privinţa vârstei de debut, unele studii raportează a fi 19 ani, altele 16 ani, altele 23 ani. Alte studii raportează vârsta de debut la 30-41 ani. De asemenea, studiile au arătat că durata prezenţei bolii este de mulţi ani (ex. 22 ani, 6 ani, 5 ani depinzând de tipul de tratamente etc) Alte studii arată că majoritatea pacienţilor prezintă boala pe durata întregii vieţi.

În final, se consideră că fobia socială este o boală cronică, cu frecvenţă asemănătoare la bărbaţi şi femei.

3.Diagnostic diferenţial
Axa I
În primul rând fobia socială poate fi confundată cu agorafobia având multe simptome comune şi având în comun evitarea ca caracteristică de bază. Dar ceea ce le deosebeşte este motivul evitării. Dacă persoanele cu fobie socială evită contextul social datorită fricii de a fi evaluaţi negativ, şi fricii de situaţii jenante, ruşinoase, penibile, în cazul agorafobiei evitarea se face datorită fricii de rău fizic. O distincţie utilă este între frica pacientului de a fi complet singur în spaţii largi (agorafobie) şi frica de rău fizic şi teama de a fi evaluat de ceilalţi (în fobia socială).

Fobia socială poate fi confundată şi cu o fobie simplă atunci când apare frica de o singură situaţie socială. Atunci când teama este de a fi evaluat, când apare jena, ruşinea este vorba de o fobie socială. De asemenea, interviul clinic arată dacă în istoria individului nu există şi alte situaţii de evitare.

Fobia socială poate fi confundată şi cu tulburările care apar în cazul unei părţi ale corpului dizarmonică când apare preocuparea de a acoperi un defect fizic. Şi în acest caz apare evitarea situaţiei sociale din frica de a nu i se vedea defectul. Dacă anxietatea este determinată doar de a acoperi un defect mai îndreptăţit este un diagnostic de corp dizarmonic.

Axa II Tulburări de personalitate.
Deosebirea între personalitatea evitantă şi fobia socială a fost prezentată. Se mai poate face diagnostic diferenţial şi între personalitatea narcisistă şi fobia socială atunci când teama este de a nu fi suficient de evident pentru ceilalţi superioritatea sa şi între personalitatea paranoică şi fobia socială atunci când persoanele evită conflictul social din teama ca ceilalţi să nu le facă rău.

4. Etiologie
Teoriile etiologice se împart în două direcţii: o teorie ce propune că fobia socială este determinată genetic/biologic şi o altă teorie ce propune că fobia socială este determinată de un anumit mod de gândire şi comportament învăţat.

Studiile au arătat că există o vulnerabilitate ridicată pentru anxietate. Studiile recente arată că factorii genetici explică (determină) 30% din labilitatea care dezvoltă fobia socială. Alte studii s-au axat pe comportamentul învăţat. S-a arătat că timiditatea prezentă la 2 ani este predictivă pentru timiditatea de la 7 ani. Multiple tipuri de interacţiuni sociale sunt învăţate social. Multe interacţiuni învăţate sunt greşite, patologice.
Familia are un rol foarte important în învăţarea acestor tipuri de interacţiuni. S-a arătat că există o asociere între severitatea fobiei sociale şi depriderile sociale sărace.

Există o schemă cognitivă care presupune că evaluările negative făcute de ceilalţi sunt o catastrofă. O astfel de interpretare, criticism exagerat, creşte probabilitatea fobiei sociale şi acordă o responsabilitate scăzută la factorii exteriori.

Mai trebuie arătat că studiile pun în evidenţă că adesea fobia socială se asociază şi cu alte boli. Când se întrunesc criteriile pentru fobia socială, 59% prezintă criterii şi pentru o fobie simplă, 44.9% au şi criterii pentru agorafobie, de asemenea se asociază şi cu depresia (50%), tulburări obsesiv-compulsive, tentativele de suicid sunt cu 14% mai multe în fobia socială decât în restul populaţiei normale.

Abzul de alcool este frecvent în fobia socială pentru reducerea anxietăţii (16-36%), de 3-4 ori mai prezent la femei cu fobia socială decât la bărbaţi, iar 85% au avut cel puţin o perioadă de abuz de alcool şi 76% droguri.

5. Fobia socială tratament
Are ca scop ca persoana cu fobie socială să se angajeze în interacţiuni sociale şi să fie reintegrată. Nu va fi eliberat pacientul de toată anxietatea.

Tratament:
•psihologic: terapia cognitiv – comportamentală
•farmacologic

Psihologic se urmăreşte:

1. Dezvoltarea abilităţilor sociale
Analiza behavioristică ce foloseşte jocul de rol a indicat o proporţie semnificativă a celor ce consideră că fobia socială este asociată cu deficit de abilităţi sociale sau social inadecvate.

Dezvoltarea abilităţilor sociale şi-a demonstrat eficacitatea pe pacienţi ce au terminat tratamente medicale şi s-a propus ca terapia să fie aplicată de la început.

Un factor important a fost legătura între personalitatea evitantă şi fobia socială. Studiile au împărţit subiecţii în cei cu fobie socială şi inadecvenţă. Social inadecvat a fost asociat cu personalitatea evitantă. Pacienţii doar cu fobia socială se simt anxioşi şi ceilalţi se găsesc inadecvaţi dar cu anumite abilităţi sociale. Cei cu personalitate evitantă au fost găsiţi mult mai clar fără abilităţi sociale.

Pentru pacienţii cu fobia socială trainingul de dezvoltare a abilităţilor sociale este cel puţin la fel de eficient, dacă nu mai eficient decât desensibilizarea sistematică sau terapia prin expunere, cu efecte terapeutice în aproximativ 6 luni.

2. Tratamentul comportamental
Studiile privind terapia desensibilizării prin expunere imaginară sunt numeroase. Aceleaşi tehnici sunt larg folosite în fobia socială cu efect aproximativ similar trainingului dezvoltării abilităţilor.

Expunerea în vivo este de asemenea o tehnică larg folosită în fobia socială cu rezultate foarte bune. Expunerea în vivo este mai eficientă decât expunerea imaginară dar cu dezavantajul realizării ei mai dificilă. Ea presupune o deplasare a terapeutului în afara cabinetului sau folosirea ca resurse a familiei sau prietenilor.

Studiile care au comparat expunerea în vivo, terapia raţional emotivă, desensibilizarea imaginară, au arătat că expunerea a avut efecte mai mari în plan comportamental, dar terapia raţională a redus semnificativ credinţele iraţionale.
Alte studii au vrut să compare grupurile de pacienţi expuşi în grup. S-a arătat că atunci când expunerea se făcea în grup efectele erau mai bune.

3. Tratamentul cognitiv – comportamental
Cuprinde ideea că fobia socială are la bază o învăţare a unor scheme cognitive şi care în raport cu evenimentele actuale sunt reactualizate. Terapia cognitiv – comportamentală include o etapă de restructurare cognitivă şi o etapă comportamentală, de expunere.

În fobia socială se vorbeşte despre „un pachet de managerizare a anxietăţii„ ce cuprinde restructurare cognitivă, expunere şi relaxare.
Comparând expunerea şi restructurarea cognitivă fără expunere şi un tratament combinat s-a arătat că rezultatele cele mai bune sunt în cazul combinării acestor tehnici.

Se vorbeşte despre un tratament medical cu diverse componente anti-anxietate, iar studiile arată că cele mai eficiente terapii sunt cele care îmbină tratamentul medical cu cel psihologic.

Ghid clinic în fobia socială
Este important de prezentat paşii ce trebuie avuţi în vedere de un clinician în tratametul unei fobii sociale.
În primul rând este absolut necesar să fie stabilit cu precizie un ghid de urmat. În primă fază se va stabili diagnosticul corect pentru tulburare. Instrumentele pe care le poate folosi clinicianul pot fi Scala de evaluare a fricii de evaluare negativă şi Scala de evitare socială pentru a putea stabili dacă este vorba despre o fobie socială sau o personalitate evitantă.

De asemenea datele vor fi completate şi verificate prin interviul clinic. Se vor stabili aspectele asociate, alte fobii, alte tulburări; se va stabili în acest mod şi diagnosticul diferenţial. Clinicianul va stabili dacă terapia pentru fobia socială se va face individual sau în grup. Va stabili un număr de şedinţe, de obicei între 10 – 20 şedinţe pentru o fobie „necomplicată”. Va stabili frecvenţa întâlnirilor.

Va stabili care sunt persoanele resursă care pot fi implicate în terapie. Va alege tehnicile pe care le va folosi. În cazul în care se va alege un grup de terapie acesta va avea avantajul de a folosi eficient timpul terapeutului, de a folosi ca modele pacienţii între ei, de a folosi faptul că prezenţa altora reduce anxietatea.

Detalii de terapie de grup în fobia socială.
Grupul va conţine 6-8 persoane cu fobie socială. Persoanele trebuie să fie relativ necomplicate şi uşor asemănătoare. Terapeutul trebuie să aibă o anumită experienţă. Este indicat să fie atât bărbaţi cât şi femei în grup. În prima şedinţă terapeutul va prezenta motivul prezenţei lor în respectiva formulă, câteva detalii despre terapie şi asocierea cu boala lor, se vor cunoaşte între ei şi terapeutul va impune regulile grupului.

Sunt introduşi în principiile terapiei cognitiv – comportamentale şi ale relaxării.
Pacienţii vor prezenta fiecare modificările sale în timp ce este anxios. Pacienţii vor vedea astfel ce multe au în comun.
În terapia de grup se vor folosi aceleaşi tehnici pentru fobia socială.

Concluzionând, elementele necesare în terapia fobiei sociale sunt:
- controlul anxietăţii şi panicii
- corectarea patternurilor cognitive (schemelor)
- implicarea în interacţiuni sociale

În prima etapă se va cere pacientului să întocmească o listă cu situaţiile care îi provoacă anxietate şi să le ordoneze de la cel mai puţin grav la cel mai grav.

Se vor folosi relaxarea (antrenament autogen) şi se pot da sugestii în care pacientul întâlneşte evenimente care-i produc cea mai mare anxietate. Se poate trece la expunerea în vivo. Se trece astfel prin toate evenimentele până la cel mai anxiogen.
Un alt lucru pe care trebuie pacientul să îl înveţe este legat de hiperventilaţie. Organismul are nevoie de oxigen. Emoţiile, anxietatea modifică respiraţia. Un deficit între O2 şi CO2 produce multe din simptomele prezentate la fobia socială.

Pacientul trebuie învăţat să-şi controleze respiraţia şi să respire într-un ritm normal având grijă la frecvenţă, adâncime, etc.
De asemenea pacientul trebuie învăţat să practice singur un antrenament autogen pentru relaxare şi calmare.

O altă tehnică este cea de resemificare. Pacientul trebuie să vadă şi partea bună a tulburării sale. Atunci când eşti complet relaxat motivaţia este foarte scăzută şi implicarea în activităţi scăzută. Trebuie să existe o anumită cantitate de tensiune pentru a avea rezultate într-o activitate. De asemenea o reacţie foarte fină la stimuli are şi avantajul de a-i capta pe cei pozitivi. Pozitivarea simptomului poate fi un pas spre succesul în terapie.

Reorganizarea cognitivă implică schimbarea modului de a gândi după schema şi clasificarea prezentă la cursul anterior (de punere în contact cu consecinţele „Ce se întâmplă dacă nu voi fi plăcut de ceilalţi”etc, minimalizare, maximizare etc).

ABC gândirii raţionale s-ar putea reduce la a găsi alternative la gândurile care vin în minte. exemplu „Autobuzul nu a oprit în staţie. Mă simt anxios, furios, mânios. Alternativa: Voi aştepta altul. Şi aşa vremea este frumoasă.”

În prima fază trebuie identificate modurile obişnuite de a gândi, gândurile automate.
În a doua fază pacientul e pus să gândească alternative la acele gânduri sau ce crede că ar putea fi pentru ceilalţi o alternativă în condiţiile în care nu le găseşte pentru el.

Ex. „Cum altfel ai fi putut gândi? sau Alţii cum ar fi putut gândi?”
În ultima fază se va urmări punerea în practică a alternativelor.

Unii autori aduc în discuţie şi fobia de şcoală în cadrul fobiei sociale. Ea afectează în general copii până în 12 ani şi sunt declanşate de obicei de unele evenimente traumatizante: decese, schimbarea şcolii, situaţii sociale, relaţii cu colegii, în timpul orelor manifestă anxietate exagerată ce le perturbă comportamentul.

Ei anticipează, ca şi în fobia socială, o umilinţă socială, publică, anticipând o critică exagerată din partea colegilor.
Cronicizarea fobiei şcolare depinde de maniera în care se încearcă să se ajute copilul să devină independent social. Părerile cu privire la includerea fobiei şcolare în fobia socială sunt împărţite, dar reţinem această opinie, conform căreia ar fi o manifestare a unei fobii sociale generalizate.

Ca aspecte terapeutice autorii cărţii le clasifică în:
a) terapia cognitiv – comportamentală în care intră
* desensibilizarea sistematică. Acestă fază cuprinde 3 faze: antrenament de relaxare, listarea situaţiilor anxiogene în ordinea intensităţii şi confruntarea imaginară cu ele
* expunerea graduală la stimuli anxiogeni
* restructurări cognitive şi educarea auto-controlului – este încercarea de a învăţa pacientul să găsească gânduri raţionale la gândurile sale iraţionale.
b) terapia de inspiraţie analitică care încearcă să găsească cauza care se manifestă prin comportamentul prezent.
Terapiile cognitiv comportamentale sunt larg folosite în tratarea fobiilor de orice fel ar fi ele, cu rezultate în general pozitive şi obţinute în timp relativ scurt facând aceste terapii să fie de scurtă durată comparativ cu cele analitice.

Bibliografie:
1. Vera L., C. Mirabela Sarron „Psychotherapie des phobie”, Paris, 1988
2. Brinster Phthillipe „Terapia cognitivă”, All, Bucureşti, 2000
3. Holdevici, I., „Gândirea pozitivă. Terapia cognitiv comportamentală”, All, Bucuresti, 1996
4. Dafinoiu, I., „Personalitatea.Metode de abordare clinică”, Polirom, Iasi, 2002
5. Beck, T.A.„Kognitive therapie der depression”, Psychologie, 1994
6. Dafinoiu, I., -Elemente de psihoterapie integrativă, Iaşi, Polirom, 2000
7. Dafinoiu, I., -Personalitatea.Metode de abordare clinică., Iaşi, Polirom, 2002
8. Golu, P., Dinamica personalităţii, Bucureşti, Ed.Geneze, 1993
9. Holdevici, I., Elemente de psihoterapie, Bucureşti, ALL, 1996
10. Nedelcea, C., -Introducere în programare neurolingvistică, Bucureşti, SPER, 2002
11. Zlate, M., -Introducere în psihologie, Iaşi, Polirom, 2000