Aplicarea NEPSY-II în evaluarea copilului cu ADHD

Adesea, copiii cu ADHD întâmpină dificultăți în a-și menține atenția asupra sarcinilor, se mișcă mult, au reacții impulsive și nu reușesc să finalizeze activitățile începute, conform Institutului Național de Sănătate Mintală (NIMH, 2004a). Ei pot fi, de asemenea, predispuși la alte dificultăți de învățare și la tulburări de comunicare care apar simultan. Cercetările realizate de Willcutt și colaboratorii săi (2003) au evidențiat că există o legătură genetică semnificativă (de aproximativ 30%) între dislexie și componenta de deficit de atenție din ADHD, dar nu și cu aspectul hiperactivității. Simptomele și problemele asociate cu ADHD diferă în funcție de subtipul specific al tulburării. Manualul de Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mintale, ediția a patra, Text Revizuit (DSM-IV-TR, Asociația Americană de Psihiatrie, 2000) identifică trei forme de ADHD: tipul cu predominanță de inatenție, tipul hiperactiv/impulsiv și tipul combinat. Aceste categorii rămân valabile și în ediția a cincea a DSM. Este esențială identificarea timpurie și intervenția în cazul ADHD pentru a oferi suport adecvat.

Persoanele cu ADHD adesea se confruntă cu obstacole în ceea ce privește funcțiile executive, care sunt activități mentale complexe ce joacă un rol crucial în adoptarea unor strategii eficiente pentru soluționarea problemelor și îndeplinirea scopurilor pe termen lung, conform lui Willcutt și colaboratorilor săi (2005). Aceste funcții, care sunt controlate de partea frontală a creierului, sunt vitale pentru a organiza, planifica și urmări comportamentele adecvate care ne conduc spre realizarea obiectivelor pe care ni le propunem. Funcțiile executive funcționează practic ca un manager de top al creierului, orchestrând diverse procese de gândire necesare pentru îndeplinirea sarcinilor și abordarea eficientă a provocărilor.

Într-un studiu amplu din 2005 realizat de Willcutt și colaboratorii săi, care a analizat 83 de cercetări anterioare și a comparat grupuri de persoane cu ADHD (3.734 de participanți) și fără ADHD (2.969 de participanți), s-a constatat că subiecții cu ADHD aveau dificultăți notabile în îndeplinirea tuturor tipurilor de sarcini ce necesită funcționare executivă. Cele mai puternice și consecvente probleme s-au manifestat în capacitatea de a inhiba reacțiile automate, incluzând greșelile de acțiune în testele de performanță continuă (CPT), greșelile de neglijare în sarcinile de supraveghere, precum și în memoria de lucru verbală și spațială și în abilitățile de planificare.

Concluziile analizei comprehensive au indicat că persoanele cu ADHD, în general, au rezultate inferioare în activitățile ce implică funcții executive. Acest lucru sugerează că indivizii cu ADHD se confruntă cu provocări în gestionarea și coordonarea proceselor mentale avansate, care sunt cruciale pentru a planifica, a lua decizii, a aborda probleme și a controla comportamentele impulsive. Cele mai evidente și repetabile dificultăți identificate în studiu au fost legate de următoarele dimensiuni ale funcțiilor executive:

• • Inhibiția răspunsului: Se referă la abilitatea de a stopa sau amâna o acțiune impulsivă. Studiile au arătat că persoanele cu ADHD comit mai multe greșeli în testele care măsoară această capacitate, indicând probleme în reprimarea comportamentelor inadecvate.
• • Erorile de omisiune a vigilenței: Aceste greșeli se produc când cineva nu reacționează atunci când este necesar, sugerând dificultăți în menținerea atenției și vigilenței pe durate extinse.
• • Memoria de lucru verbală: Aceasta înseamnă capacitatea de a păstra și de a manipula informații verbale pe termen scurt. Indivizii cu ADHD au întâmpinat dificultăți în sarcinile care solicită utilizarea acestei forme de memorie de lucru.
• • Memoria de lucru spațială: Asemănătoare cu memoria de lucru verbală, implică gestionarea informațiilor legate de spațiu, cum ar fi poziția obiectelor sau navigarea în spațiu. A fost observat că persoanele cu ADHD se luptă și cu acest tip de memorie de lucru.
• • Planificarea: Aceasta implică stabilirea pașilor necesari pentru a atinge un scop și organizarea acțiunilor în mod corespunzător. Persoanele cu ADHD au avut dificultăți în a gândi și a implementa planuri într-o manieră structurată.

Aceste descoperiri evidențiază faptul că ADHD nu se limitează la probleme de concentrare sau hiperactivitate, ci include și dificultăți considerabile legate de funcțiile executive. Aceste probleme pot avea un efect profund asupra vieții cotidiene ale persoanelor cu ADHD, influențându-le randamentul în mediul academic și profesional, precum și modul în care interacționează cu ceilalți. Comprehensiunea acestor deficiențe este esențială pentru elaborarea unor metode și intervenții terapeutice mai eficace, care să le ofere suport celor cu ADHD.

Problemele legate de memoria de lucru sunt în mod deosebit evidente. Într-o meta-analiză a 46 de studii efectuată de Martinussen, Hayden, Hogg-Johnson și Tannock (2005) despre memoria de lucru, s-a constatat că copiii cu ADHD prezentau deficiențe atât în memoria de lucru verbală, cât și în cea spațială, comparativ cu grupurile de control, memoria spațială având dificultăți și efecte mai pronunțate decât cea verbală. Aceste rezultate sunt în concordanță cu modelul lui Barkley (1997) despre funcția executivă și ADHD, care sugerează că problema principală este inhibarea răspunsului, iar problemele secundare includ memoria de lucru deficitară, internalizarea ineficientă a limbajului, incapacitatea de a distinge emoțiile de informațiile necesare pentru atenție și motivație și dificultatea de a reorganiza informațiile. Deși problemele de coordonare motorie pot fi o condiție asociată ADHD-ului, Barkley (2006) sugerează că acestea pot fi, de asemenea, exacerbate de o funcție executivă slabă.

Problemele legate de limbaj asociate cu ADHD includ întârzieri în dezvoltarea limbajului, observate la până la 35% dintre copiii cu ADHD, dificultăți în articularea vorbirii, întâlnite la 10-54% dintre acești copii, tendința de a vorbi excesiv în conversații, organizarea slabă și prezentarea neclară a ideilor în timpul dialogului (adică probleme pragmatice), precum și întârzierea în folosirea limbajului interiorizat (conform lui Barkley, 2004). Pennington (2006) a observat că ADHD apare adesea împreună cu dificultăți în citire. Deși copiii cu ADHD nu se deosebesc de cei fără această condiție în ceea ce privește înțelegerea expresiilor emoționale ale altora, cei care au și tulburarea de opoziție sfidătoare sau tulburarea de conduită pe lângă ADHD tind să interpreteze expresiile emoționale neclare drept mânie și să reacționeze cu agresivitate (Casey, 1996).

Deși studiile despre ADHD și viteza de procesare sunt restrânse, acestea indică faptul că unii copii cu ADHD pot avea răspunsuri mai încete și mai inconsistente în sarcini care măsoară viteza de procesare. De pildă, Willcutt, Pennington, Olson și DeFries (2007) au constatat că, în raport cu grupul de control, copiii cu ADHD au avut timpi de reacție considerabil mai lungi în diferite teste care evaluează rapiditatea de procesare, precum testele Stroop Word, Stroop Color, Stroop Color-Word, WISC Căutare de Simboluri și un scor general care reflectă performanța globală în toate testele de viteză de procesare. Dificultățile întâmpinate de persoanele cu ADHD în sarcinile care implică abilități visuospațiale par să decurgă mai mult din probleme de atenție și din disfuncție executivă decât din deficite intrinseci visuospațiale. Aceste probleme includ timpi îndelungați de reacție în sarcini de orientare visuospațială (Wood, Maruff, Levy, Farrow și Hay, 1999), greșeli cauzate de răspunsuri premature în sarcini de căutare vizuală (Mason, Humphreys și Kent, 2003), tendința de a se distra în teste de performanță continuă cu stimuli neprevăzuți (Borger și van der Meere, 2000) și incapacitatea de a se ajusta conform feedback-ului în teste de vigilență (Swaab, Barneveld și colaboratorii, 2000).

Studiul de validare NEPSY-II în contextul unui diagnostic ADHD

Un eșantion de 55 de copii cu o vârstă medie de 9,9 ani (± 1,8 ani), care corespundeau criteriilor pentru ADHD de tip combinat conform DSM-IV-TR și care nu prezentau alte afecțiuni psihiatrice sau neurologice, având vederea normală (sau corectată corespunzător), auzul sănătos și un coeficient de inteligență (IQ) mai mare de 85, a fost supus evaluării utilizând instrumentul NEPSY-II. Performanța acestui grup de copii cu ADHD de tip combinat a fost apoi comparată cu cea a unui grup de control echivalent din punct de vedere al vârstei, genului, etniei și nivelului educațional al părinților, grup care făcea parte din eșantionul standard folosit pentru NEPSY-II. (Korkman și colaboratorii, 1998).

În sfera atenției și a funcțiilor executive, copiii cu ADHD au arătat diferențe notabile față de grupul de control în peste 80% din testele pentru Atenție Auditivă și Setul de Răspuns, Ceasuri și Inhibiție, cu dimensiuni ale efectului variind de la mici la moderate. Cele mai pronunțate diferențe au fost înregistrate la Scorul Total Scalat al Setului de Răspuns și la scorul combinat al Setului de Răspuns și Inhibiție pentru timpul de finalizare. Aceste scoruri sunt legate de capacitatea de a rămâne vigilent și de a reține răspunsurile instinctive. În aceeași zonă de funcționare, Sortarea animalelor nu a arătat diferențe semnificative, sugerând că copiii cu ADHD pot forma și aplica concepte de sortare a animalelor la fel ca grupul de control. Diferențe au fost de asemenea observate în domeniul limbajului pe NEPSY-II în ceea ce privește procesarea fonologică, cu un efect mic de .44, și la subtestul de Numire Rapidă, unde dimensiunile efectului au fost moderate pentru timpul total de finalizare și pentru scorul combinat, care include atât timpul de finalizare, cât și acuratețea. Subtestul de Procesare fonologică cere o atenție specială la stimuli auditivi, ceea ce poate fi dificil pentru unii copii cu ADHD de tip combinat. Rezultatele la Numire Rapidă accentuează importanța atenției în diferite activități lingvistice, precum denumirea rapidă și corectă a obiectelor, culorilor și mărimilor cunoscute, și ar putea sugera de asemenea o viteză de procesare redusă în acest grup clinic. (Korkman și colaboratorii, 1998).

În cadrul testului de Recunoaștere a Afectelor, parte a domeniului Percepție socială, grupul de copii cu ADHD a obținut scoruri inferioare în comparație cu grupul de control, dar diferența a avut o magnitudine redusă. Această observație sugerează posibile dificultăți de concentrare vizuală asupra expresiilor emoționale. În testele de procesare vizuală spațială, performanțele au fost în mare parte similare cu cele ale grupului de control, cu excepția testelor Săgeți și Puzzle-uri Geometrice, unde s-au înregistrat diferențe minore. Aceste subteste pun accent pe atenția la detalii. (Korkman și colaboratorii, 1998).

Cele mai slabe rezultate în toate subtestele au fost înregistrate în Atenție Auditivă și Setul de Răspuns, care măsoară atenția auditivă și funcțiile executive, cerând copilului să inhibe un comportament automatizat și să se orienteze către un nou stimul. Subtestele care nu s-au schimbat din versiunea NEPSY din 1998 și care au arătat diferențe semnificative includ Repetarea cuvintelor fără sens, ce testează procesarea fonologică și necesită o concentrare deosebită pe sunete; Generarea Cuvintelor (Fluența Verbală), ce evaluează capacitatea de a produce rapid cuvinte pe categorii; Secvențe oromotorii, ce testează abilitatea de programare oromotorie pentru replicarea secvențelor articulatorii; Secvențe motorii manuale, ce măsoară capacitatea de a executa secvențe de mișcări ale mâinii; și Imitarea Pozițiilor Mâinilor, un subtest complex care solicită analiză vizuală spațială, programare motorie pentru replicarea pozițiilor degetelor și feedback kinestezic. De asemenea, două teste de memorie au prezentat diferențe importante față de grupul de control: Repetarea propozițiilor, care implică redarea și memorarea imediată a propozițiilor, și Învățarea Listei, în care copilul trebuie să memoreze o listă lungă de cuvinte și apoi să le reamintească după o perioadă de interferență, atât în memoria imediată, cât și în cea pe termen lung (Korkman și colaboratorii, 1998).

Clusterul de diagnostic pentru ADHD folosind NEPSY-II

Deficitele primare în cadrul ADHD, atunci când sunt evaluate cu ajutorul NEPSY-II, se referă în principal la dificultăți în anumite aspecte ale funcțiilor executive, care sunt procesele cognitive responsabile pentru reglarea comportamentului și gândirii. Mai exact:

• • 1. Planificare, strategie și monitorizare: Aceasta se referă la capacitatea de a dezvolta un plan sau o abordare pentru o sarcină, de a stabili pași intermediari și de a urmări progresul pentru a asigura că obiectivele sunt atinse. Persoanele cu ADHD pot avea dificultăți în a anticipa etapele necesare pentru a finaliza o sarcină și în a evalua eficacitatea abordării alese.
• • 2. Adaptarea, menținerea și schimbarea seturilor: Această capacitate implică flexibilitatea cognitivă, adică abilitatea de a trece de la o sarcină la alta (schimbarea seturilor) sau de a ajusta comportamentul în funcție de schimbările din mediu. De asemenea, se referă la capacitatea de a persista într-o sarcină (menținerea setului), chiar dacă apar distrageri sau provocări. Copiii cu ADHD pot întâmpina dificultăți în a rămâne concentrați pe o singură sarcină sau în a se adapta rapid la noi cerințe sau instrucțiuni.
• • 3. Inhibarea răspunsurilor automate: Inhibarea este procesul de a opri un răspuns instinctiv sau automat în favoarea unui răspuns mai deliberat și adecvat situației. De exemplu, în loc să spună primul răspuns care le vine în minte, persoanele cu funcții executive sănătoase pot opri acel răspuns și pot alege unul mai potrivit. Copiii cu ADHD pot avea dificultăți în a inhiba astfel de răspunsuri automate, ceea ce poate duce la comportamente impulsive sau la luarea unor decizii fără a gândi la consecințe.

Deficitele primare în atenția selectivă, în contextul ADHD, se referă la dificultatea de a se concentra asupra unei surse specifice de informație în timp ce se ignoră alte stimuli care pot distrage atenția. În cazul persoanelor cu ADHD, această problemă poate fi evidențiată în două moduri principale:

• • 1. Atenția auditivă: Aceasta implică capacitatea de a asculta și de a procesa informații care sunt auzite, cum ar fi urmărirea instrucțiunilor verbale ale unui profesor într-o clasă zgomotoasă sau concentrarea asupra unei conversații într-un mediu cu multe distrageri sonore. Persoanele cu ADHD pot avea dificultăți în a rămâne focusate pe informațiile auditive relevante și pot fi ușor distrase de zgomotele din fundal sau de alte sunete care nu sunt legate de sarcina la care ar trebui să se concentreze.
• • 2. Atenția la detaliu: Acest aspect se referă la capacitatea de a observa și de a lua în considerare toate aspectele fine ale unei sarcini sau situații. De exemplu, într-o activitate școlară, atenția la detaliu ar putea însemna capacitatea de a detecta și de a corecta greșelile gramaticale sau de ortografie în timpul scrierii unui eseu sau de a observa subtilitățile dintr-un set de instrucțiuni complexe. Copiii cu ADHD pot trece cu vederea astfel de detalii, ceea ce poate duce la erori de neglijență sau la finalizarea incompletă a sarcinilor.

Deficitele secundare în ADHD sunt probleme care pot rezulta sau pot fi exacerbate de deficiențele primare, cum ar fi cele ale funcțiilor executive sau ale atenției. În cazul ADHD, aceste deficite secundare includ dificultăți în două domenii principale:

1. Repetarea verbală și reactualizarea, precum și memoria de lucru verbală:

• • Repetarea verbală se referă la capacitatea de a reproduce cuvinte sau fraze după ce au fost auzite, o abilitate care este adesea utilizată pentru a testa memoria de scurtă durată.
• • Reactualizarea implică capacitatea de a-și aminti informații care au fost stocate temporar și de a le folosi sau actualiza în cadrul unui context sau a unei sarcini noi.
• • Memoria de lucru verbală este abilitatea de a reține și manipula informații verbale pentru scurt timp, esențială pentru înțelegerea limbajului, pentru formarea propozițiilor și pentru rezolvarea problemelor care necesită reținerea mai multor instrucțiuni sau informații simultan.

Persoanele cu ADHD pot avea dificultăți în a-și aminti o serie de instrucțiuni sau în a folosi informații verbale în timp ce efectuează o sarcină, ceea ce poate duce la greșeli sau la incapacitatea de a urma corect un set de instrucțiuni.

2. Denumirea rapidă pentru timp și acuratețe:

• • Denumirea rapidă se referă la abilitatea de a identifica și numi rapid obiecte, culori, litere sau cifre. Acest proces necesită nu doar recunoașterea vizuală, dar și capacitatea de a accesa și produce rapid numele corect pentru ceea ce este recunoscut.

Dificultățile în această zonă pot fi legate de viteza de procesare (cât de repede poate cineva să recunoască și să reacționeze la informații) și de acuratețea cu care se execută sarcina. În cazul persoanelor cu ADHD, neatenția și procesarea încetinită pot duce la performanțe slabe în testele de denumire rapidă, ceea ce afectează nu doar timpul necesar pentru a completa o sarcină, dar și precizia răspunsurilor. Acest lucru poate avea implicații în activități care necesită recunoaștere rapidă și răspuns, cum ar fi citirea sau conversația fluentă.

Performanța copiilor cu ADHD poate varia considerabil de la un individ la altul, ceea ce înseamnă că nu toți copiii cu această tulburare vor prezenta exact aceleași probleme sau dificultăți. De exemplu, unii pot avea probleme mai mari cu atenția, în timp ce alții pot fi mai afectați de impulsivitate sau hiperactivitate. În plus, simptomele de hiperactivitate pot să nu fie întotdeauna observabile într-un mediu de testare psihologică controlat, pentru că acestea pot să nu fie stimulante sau provocatoare suficient pentru a declanșa comportamentul hiperactiv.

Din acest motiv, pentru a obține o imagine completă și precisă a modului în care ADHD afectează un copil, este esențial să se colecteze informații din mai multe surse. Evaluările comportamentale completate de părinți și profesori sunt deosebit de valoroase, deoarece acești observatori pot oferi informații despre cum se comportă copilul în situații de zi cu zi, în afara contextului clinic. Scalele de comportament relevante pentru ADHD, cum ar fi Scala de Evaluare a Comportamentului pentru Copii (BASC), Inventarul de Evaluare a Funcțiilor Executive (BRIEF), Sistemul de Evaluare a Copilului și Adolescentului (ASEBA) și Scalele Conners, sunt instrumente standardizate care ajută la identificarea prezenței și severității simptomelor ADHD. Aceste instrumente pot oferi informații detaliate despre diverse aspecte ale comportamentului și funcționării copilului, contribuind astfel la un diagnostic mai precis și la dezvoltarea unui plan de tratament personalizat.

Referințe:

• American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text revision). Washington, DC: Author

• Barkley, R. A. (1997). Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: Constructing a unifying theory of ADHD. Psychological Bulletin, 12, 65–94.

• Barkley, R. A., Fischer, M., Edelbrock, C., & Smallish, L. (1990). The adolescent outcome of hyperactive children diagnosed by research criteria: I. An 8-year prospective follow-up study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 29, 546–557.

• Barkley, R. A. (1990, 1998, 2006). Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment (3rd ed.). New York: Guilford Press.

• Barkley, R. A. (2004). Adolescents with ADHD: An overview of empirically based treatments. Journal of Psychiatric Practice, 10, 39–56.

• Borger, N., & van der Meere, J. (2000). Visual behaviour of ADHD children during an attention test: An almost forgotten variable. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 41, 525–532

• Casey, R. J. (1996). Emotional competence in children with externalizing and internalizing disorders. In M. Lewis & M. W. Sullivan (Eds.), Emotional development in atypical children (pp. 161–183). Mahwah, NJ: Erlbaum.

• Huang-Pollock, C., & Nigg, J. (2003). Searching for the attention deficit in attention deficit hyperactivity disorder: The case of visuospatial orienting. Clinical Psychology Review, 23, 6, 801–830.

• Hern, K., & Hynd, G. W. (1992). Clinical differentiation of the attention deficit disorder subtypes: Do sensorimotor deficits characterize children with ADD/WO? Archives of Clinical Neuropsychology, 7, 77-83

• Iwanaga, R., Ozawa, H., Kawasaki, C., & Tsuchida, R. (2006). Characteristics of the sensory motor, verbal, and cognitive abilities of preschool boys with attention deficit/hyperactivity disorder combined type. Psychiatry Clinical Neuroscience, 60, 37–45

• Korkman, M., Kirk, U., & Kemp, S. L. (1998). NEPSY. A developmental neuropsychological assessment. San Antonio, TX: The Psychological Corp.

• Martinussen, R., Hayden, J., Hogg-Johnson, S., & Tannock, R. (2005). A meta-analysis of WM with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44, 377–384.

• Mason, D., Humphreys, G., & Kent, L. (2003). Exploring selective attention in ADHD: Visual search through space and time. Journal of Child Psychology & Psychiatry, 44, 1–20.

• National Institute of Mental Health: MTA Cooperative Group. (2004a). Multimodal treatment study of ADHD follow-up: 24-month outcomes of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics, 113, 754–761.

• Pennington, B. F. (2006). From single to multiple deficit models of developmental disorders. Cognition, 101, 385–413.

• Swaab-Barneveld, H., de Sonneville, L., Cohen-Kettenis, P., Gielen, A., Buitelaar, J., & van Engeland, H. (2000). Visual sustained attention in a child psychiatric population. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 651–659.

• Willcutt, E. G., DeFries, J. C., Pennington, B. F., Smith, S. D., Cardon, L. R., & Oison, R. K. (2003). Genetic etiology of comorbid reading diffi culties. In R. Piomin, J. C. DeFries, I. W. Craig, & P. McGuffi n (Eds.), Behavioral genetics in the postgenomic era (pp. 227–246). Washington, DC: American Psychological Association

• Willcutt, E. G., Doyle, A. E., Nigg, J. T., Faraone, S. V., & Pennington, B. F. (2005). Validity of the executive function theory of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A meta analytic review. Biological Psychiatry, 57, 1336–1346.

• Willcutt, E. G., Pennington, B. F., Olson, R. K., & DeFries, J. C. (2007). Understanding comorbidity: A twin study of reading disability and attention-deficit/hyperactivity disorder. American Journal of Medical Genetics Part B: Neuropsychiatric Genetics, 144B, 709–714.

• Wood, C., Maruff, P., Levy, F., Farrow, M., & Hay, D. (1999). Covert orienting of visual spatial attention in Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Does comorbidity make a difference? Archives of Clinical Neuropsychology, 14, 179–189.