Exista viata dupa trairea unei traume?

Stresul posttraumatic (SPT) este reactia individului la un eveniment traumatic extrem. Pentru a fi considerat “extrem”, evenimentul trebuie sa implice moartea, amenintarea cu moartea, vatamarea sau amenintarea integritatii persoanei.

Experiente tipice care pot duce la instalarea acestei tulburari sunt: (1) pericolul sau amenintarea reala cu moartea sau vatamarea grava a individului sau a integritatii sale fizice; (2) confruntarea directa cu moartea, ranirea sau amenintarea la adresa integritatii fizice a altei persoane sau (3) aflarea despre moartea neasteptata sau vatamarea ori amenintarea mortii ori a vatamarii care planeaza asupra unui membru al familiei sau asupra unui prieten apropiat.

Pe langa reactia persoanei la evenimentul specific, trebuie sa existe sentimentul de frica intensa, de neajutorare sau de oroare.Prin urmare, SPT poate aparea ca raspuns la o diversitate de evenimente traumatice, cum ar fi razboiul, violul, tortura, crima, accidentele de automobile, accidentele industriale, dezastre naturale, incarcerarea ca prizonier de razboi, moartea subita a unei persoane iubite, diagnosticarea cu o boala incurabila, etc.

Cele trei grupe de simptome cardinale ale stresului posttraumatic sunt: (1) retrairea persistenta a evenimentului traumatic (amintiri intrusive legate de eveniment, cosmaruri si vise detresante si/sau flash-back-uri) ; (2) evitarea stimulilor interni si externi asociati evenimentului traumatic (printre acestea se numara senzatia de “amnezie emotionala” si /sau sentimente de detasare) ; si (3) niveluri ridicate de activare (insomnia, instabilitate, dificultate de concentrare si hipervigilenta).

Astfel, se poate afirma ca strsul posttraumatic este o tulburare cronica de anxietate care apare ca raspuns la unul sau mai multi stresori traumatic si care este caracterizata de reaparitia intruziva a simptomelor legate de trauma, de instabilitate emotionala si de stimulare persistenta accentuata care provoaca distress clinic sau deficit functional.

PREVALENTA EXPUNERII LA TRAUMA
Exista o mare discrepanta intre numarul oamenilor expusi unor evenimente traumatice si minoritatea mult mai redusa care dezvolta pana la urma SPT. La inceputul maturitatii, 25% dintre indivizi au trait cel putin un eveniment traumatic, iar in jurul varstei de 45 ani, o foarte mare parte a adultilor au suferit o trauma, multi dintre ei suferind multiple evenimente traumatice. Desigur, rata prevalentei stresului posttraumatic creste dramatic la populatiile expuse razboiului, violentelor comunitare, dezastrelor naturale, etc.

Frecventa si tipul expunerii la trauma nu se distribuie in mod egal la nivelul intregii populatii. De exemplu, anumite profesii se asociaza ratelor mai ridicate de expunere traumatica, iar populatiile din tarile cu instabilitate politica sau un nivel de trai scazut prezinta rate mai ridicate de expunere la trauma (Sach, Rosenfeld, Lhewa, Rasmussen si Keller, 2008).

Genul este un alt factor important in prevalenta traumei. Desi barbatii sunt expusi mai multor evenimente traumatice decat femeile (Breslau si colab., 1998), femeile sunt mai predispuse traumelor de natura interpersonala, cum ar fi abuzul fizic sau sexual, violul si abuzurile suferite in copilarie. Abuzul fizic si cel sexual reprezinta ratele cele mai ridicate ale SPT, violul fiind cel mai toxic pentru SPT (Norris, 1992; Resnick si colab., 1993) . Prin urmare, evenimentele traumatice interpersonale reprezinta o amenintare directa la adresa vietii sau a sigurantei individului sunt associate celor mai ridicate rate ale SPT.

VULNERABILITATE SI DEZVOLTAREA SPT
Deoarece exista o mare discrepanta intre prevalenta ridicata a evenimentelor traumatice si rata mult mai scazuta a TSPT, cercetarile au concluzionat existenta urmatorilor factori potentiali de vulnerabilitate: (1) factori de vulnerabilitate existenti inaintea unei traume; (2) caracteristicile experientei traumatice si (3) caracteristicile contextului existent dupa trauma si reactiile de coping ale individului.

(1) Factori de vulnerabilitate preexistenti traumei
O metaanaliza a 476 studii a confirmat faptul ca variabilele pretrauma, cum ar fi istoricul de trauma anterioara, problemele psihologice sau psihiatrice anterioare si un istoric de psihopatologie in familie au avut efecte de dimensiuni mici, dar semnificative in prezicerea TSPT (Ozer, Best, Lipsey si Weiss, 2003) . Alte studii au demonstrat ca numarul evenimentelor traumatice anterioare traumei (Galea si colab., 2002; Vrana si Lauterbach, 1994) si un istoric de abuz sexual suferit in copilarie la femeile care au supravietuit unui viol prezic gravitatea simptomelor SPT (Ullman, Filipas, Townsend si Starzynski, 2007) . Breslau (2002) a ajuns la concluzia ca tulburarile psihiatrice anterioare, un istoric de trauma in copilarie si un istoric de tulburari psihiatrice in familie sunt factorii de risc anterioari traumei cei mai strans asociati stresului posttraumatic.

(2) Caracteristici ale traumei
Tipul traumei, gravitatea sa si reactia emotionala a individului sunt predictori mai puternici ai SPT decat variabilele pretrauma. Gravitatea traumei, definite in termenii expunerii si ai implicarii este cel mai semnificativ predictor pentru riscul de a dezvolta SPT. De asemnea, unele reactii emotionale din momentul traumei prezic dezvoltatrea ulterioara a stresului posttraumatic. Indivizii care raporteaza reactii emotionale negative intense, cum sunt frica, senzatia de neajutorare, de groaza, vina sau rusine in timpul sau imediat dupa trauma prezinta nivelurile cele mai ridicate de stres posttraumatic (Ozer si colab, 2003).

(3) Factorii de risc din perioada posttrauma
Un predictor puternic al simptomelor SPT si al tulburarii consecutive il constituie perceperea unui nivel scazut al sprijinului social, inclusiv reactii sociale negative din partea celorlalti (Brewin si colab., 2000; Galea si colab., 2002; Ozer si colab., 2003; Ullman si colab.2007) . Pe de alta parte, un nivel social ridicat al sprijinului social ar putea contracara efectele negative ale expunerii la evenimentele amenintatoare pentru viata individului. (Corneil si colab., 1999; Eriksson si colab., 2001).

Reactii de coping care au fost associate ratei ridicate SPT sunt: negarea, autoinvinovatirea, cautarea exagerata a sprijinului social, dezvaluirea intarziata si neangajarea in eforturile de coping (Siolver si colab., 2002; Ullman si colab., 2007) . Dintre variabilele cognitive care prezic SPT amintim: supraestimarea amenintarii, siguranta perceputa ca fiind scazuta, lipsa optimismului, detasarea exagerata, infrangerea mentala si convingerile si estimarile negative ale traumei.

Implicatia clinica a acestor considerente este ca variabilele ce tin de reactiile posttrauma, ca de exemplu strategiile de coping si modul in care se gandeste despre trauma, despre sine si despre viitor sunt factori importanti care contribuie la persistenta SPT, iar aceste variabile pot fi modificate cu ajutorul terapiei.

SPT este o tulburare prevalenta in special in adolescenta pana la mijlocul varstei adulte, expunerea la evenimente negative in primii ani de viata avand un efect negative cumulative care poate sa persiste pana tarziu, la maturitate.

COMORBIDITATE
Asemeni altor tulburari de anxietate, SPT este asociata unei rate ridicate a comorbiditatii cu alte tulburari, dintre acesta cele mai frecvente fiind: depresia majora, dependenta de alcool sau substante, tulburare de conduita, fobie simpla, fobie sociala, agorafobie. Unii dintre indivizii cu SPT, mai ales cei care sufera de impactul pe termen lung al abuzului sexual din copilarie, prezinta simptime ale SPT si ale tulburarii de personalitate de tip borderline (McLean si Gallop, 2003) .
Mai multi cercetatori au propus un nou concept de clasificare numit stres posttraumatic complex (Roth, Newman, Pelcovitz, van der Kolk si Mandel, 1997) caracterizat prin :
1.alterari ale mecanismelor de autoreglare (reglarea dispozitiei afective, controlul furiei, comportamente autodistructive, preocupari de natura suicidala);
2.alterari ale atentiei sau constiintei (amnezie, episoade disociative tranzitorii) ;
3.alterari ale perceptiei de sine (ineficacitate, vina si responsabilitate, rusine si autodepreciere) ;
4.alterari la nivelul perceptiei in legatura cu raufacatorul (de ex, idealizarea raufacatorului) ;
5.alterari ale relatiilor cu ceilalti (de ex, incapacitatea de a acorda incredere celorlalti) ;
6.somatizarea (durerea cronica, simptome de conversie) ;
7.alterarei ale mecanismelor de conferire a sensurilor (de ex, disperare si neajutorare, pierderea convingerilor sustinute anterior) .

Exista dovezi ale faptului ca SPT complex este asociat abuzului fizic si sexual, mai ales la femei (Roth si colab., 1997) si poate sa fie si mai prevalent in cazul femeilor care au raportat declansarea timpurie a abuzului sexual in copilarie (McLean si Gallop, 2003) .

REZULTATELE STUDIILOR PRIVIND EFICACITATEA INTERVENTIILOR COGNITIV-COMPORTAMENTALE IN STRESUL POSTTRAUMATIC
Majoritatea interventiilor cognitiv- comportamentale concepute pentru interventia in SPT se bazeaza pe una dintre tehnicile expunerii. Studiile timpurii au utilizat desensibilizarea sistematica. In acest gen de interventie, pacientul era expus in repetate randuri la prezentari succinte in plan imaginar ale stimulilor asociati traumei, pe fondul unor exercitii de relaxare. Studiile mai recente au implementat expuneri de durata in timpul carora pacientul este expus la stimuli (imaginar sau in vivo), pentru perioade lungi de timp, fara relaxare, pana cand se reduce nivelul raspunsului anxios.

In prezent, se considera ca expunerea pe timp indelungat este mai eficienta decat desensibilizarea sistematica. Una din variantele expunerii este desensibilizarea si reprocesarea prin miscari oculare (EDMR), propus de Shapiro (1989).

In cazul interventiei SPT, pe langa expunere, s-a mai studiat efectul a doua forme de terapie cognitiv – comportamentala: restructurarea cognitiva si trainingul privind managementul anxietatii. Acesta din urma utilizeaza o serie de tehnici in vederea gestionarii raspunsurilor emotionale si fiziologice ale pacientului: relaxarea musculara progresiva, vizualizarea, trainingul asertiv, tehnica intreruperii gandurilor negative si tehnici de distragere a atentiei. Restructurarea cognitiv vizeaza modificarea sensurilor si semnificatiilor convingerilor despre sine, despre ceilalti si despre lume. Eficienta terapiei comportamentale si a EDMR s-a dovedit a fi comparabila cu cea a inhibitorilor selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS) si superioara altor forme de tratament medicamentos. Efectele benefice s-au mentinut pe o perioada de peste 15 saptamani de la finalizarea interventiei.

Foa si colaboratorii au incercat recent sa determine contributia diverselor tehnici cognitive-comportamentale in interventia SPT. (Foa, Rothbaum, Riggs si Murdock, 1991; Foa si colab., 1995) . Per ansamblu, aceste rezultate sustin eficienta interventiei cognitive-comportamentale in tratarea SPT, iar cel mai bun efect se poate obtine prin combinarea tehnicilor de management al anxietatii, ale restructurarii cognitive ai ale expunerii.

REZUMAT SI CONCLUZII
SPT este o tulburare anxioasa, aparuta ca raspuns la un stressor traumatic, si se prezinta sub forma simptomelor retrairii evenimentului traumatic, a evitarii comportamentelor sau a insensibilitatii emotionale, precum si prin hiperactivitate fiziologica. Ea se declanseaza rapid, majoritatea cazurilor aparand itr-un interval de 1 luna si prezinta o rata importanta a remisiei de 40-60%, intr-o perioada ce dureaza intre 6-12 luni.

Pornind de la recunoasterea faptului ca doar o minoritate a persoanelor expuse la trauma dezvolta SPT, s-a luat in considerare o perspectiva a vulnerabilitatii la stres, in care anumite convingeri disfunctionale solide despre vulnerabilitatea personala si despre pericol interactioneaza cu trasaturi specifice ale unei exepriente traumatice, pentru a spori probabilitatea declansarii SPT.

Exista un suport consistent oferit de cercetarile in domeniul SPT, care permite formularea urmatoarelor caracteristici ale acesteia: (1) encodarea biasata dezadaptativa a experientei traumatice; (2) detinerea preferentiala a convingerilor negative despre amenintare, vulnerabilitate si pericol in legatura cu propria persoana, cu ceilalti, cu lumea; (3) o biasare atentionala strategica, favorizand amenintarea; (4) amintirea explicita si preferentiala a traumei; (5) o estimare negativa a traumei, a consecintelor si a impactului simptomelor; (6) recurgerea la strategii de coping bazate pe evitarea cognitiva; (7) prezenta comportamentelor de evitare si de cautare a sigurantei.

Obiectivele terapiei pentru SPT sunt: (1) imbunatatirea amintirii traumei in scopul integrarii alaturi de celelalte amintiri; (2) dezactivarea schemelor amenintarii, pericolului si vulnerabilitatii; (3) cresterea tolerantei la gandurile si imaginile intruzive associate traumei; (4) eliminarea strategiilor cognitive dezadaptative si (5) reducerea evitarii situatiilor care declanseaza SPT sau alte simptome.

Aceste obiective se realizeaza cu ajutorul psihoeducatiei, al restrucurarii cognitive a convingerilor negative referitoare la trauma si la consecintele sale, cu ajutorul expunerii in vivo la situatiile evitate, al schimbarii strategiilor cognitive de control disfunctionale si cu ajutorul expunerii imaginare repetate la amintirea traumei.