Atacurile de panica si complicatia lor principala, agorafobia, sunt entitati clinice recunoscute inca din sec. XIX. Starea de alarma si hipervigilenta pe care le provoaca favorizeaza dezvoltarea unei anxietati cronice, care faciliteaza aparitia unor noi atacuri de panica. Aceasta spirala anxiogena a tulburarii de panica produce o suferinta psihica intensa, care poate sa conduca pana la disperare. Conduitele de evitare asociate agorafobiei perturba, uneori intr-o maniera invalidanta, modul de viata si activitatile personale, sociale si profesionale ale celor care sufera de aceasta tulburare. Evolutia conceptului de panica - Modelul biologic In 1962 Klein a fost primul psihiatru care a sugerat un model care stabilea in mod clar relatiile intre panica si agorafobie - pana atunci erau descrise in aceeasi maniera. Klein a facut, de asemenea, distinctia intre atacul de panica si anxietatea generalizata, cele 2 concepte fiind considerate pana in acel moment ca facand parte din acelasi continuum. Klein a explicat atacurile de panica ca fiind consecinta unei anormalitati neurochimice care se manifesta episodic in timpul unor stari de teama intense sau in timpul declansarii subite a activarii sistemului nervos autonom. Tulburarea de panica ar reprezenta o adevarata disfunctie paroxistica a sistemului nervos autonom, al carui caracter brusc si inexplicabil ar sta la originea anxietatii care se dezvolta ca o consecinta a acestor crize si care ar putea rezulta dintr-o predispozitie biologica. O teorie a sufocarii - Klein (1993 ) a elaborat o teorie a sufocarii - acest model se bazeaza pe existenta unui centru al sufocarii situat in sistemul nervos central si sensibil la nivelul de dioxid de carbon si de lactat. Tulburarea de panica ar fi consecinta unei diminuari a pragului de toleranta la sufocare din cauza unei hipersensibilizari a acestui centru. Conform teoriei, in cazul in care are loc aceasta diminuare, s-ar declansa in mod precoce unele reactii de alarma, care ar antrena la randul lor un ansamblu de raspunsuri fiziologice legate de acest raspuns de alarma. Studiile de psihiatrie biologica nu au permis insa specificarea anomaliilor caracteristice tulburarii de panica. Unele tehnici de imagerie cerebrala au demonstrat implicarea girusului para-hipocampic in tulburarea de panica. Rolul amigdalei - cercetarile actuale scot in evidenta activitatea unor multiple circuite ale SNC in exprimarea emotiilor. Unele dintre acestea se refera la amigdala, care primeste informatii de la nivelul talamic, ceea ce permite raspunsuri rapide pe baza informatiilor limitate si a informatiilor detaliate privind stimulii de-a lungul circuitelor neuronale - ea are deci rol esential in aprecierea pericolului. Activata de unii stimuli de amenintare, amigdala ar putea exercita o influenta asupra unui evantai de procese cognitive, cum ar fi perceptia, atentia selectiva si memoria explicita. Situata intre caile de acces senzoriale si memorie, pe de o parte, si generatorii reactiilor de teama, pe de alta parte, amigdala reprezinta, in prezent, o tinta favorita a cercetarii. DSM-IV-TR Panica fara agorafobie Panica cu agorafobie Agorafobia fara istoric de panica Un atac de panica - este o perioada discreta in care exista debutul brusc al unei aprehensiuni, frici sau terori intense, asociate adesea cu senzatia de moarte iminenta. In cursul acestor atacuri sunt prezente simptome cum ar fi: scurtarea respiratiei, palpitatiile, durerea sau disconfortul precordial, senzatiile de sufocare sau de strangulare si frica de "a nu innebuni" sau a nu pierde controlul. Agorafobia - este anxietatea referitoare la, sau evitarea de locuri sau situatii din care scaparea poate fi dificila (sau jenanta ) sau in care ajutorul poate sa nu fie accesibil, in eventualitatea unui atac de panica sau de simptome similare panicii. Panica fara agorafobie - se caracterizeaza prin atacuri de panica recurente, inopinate, in legatura cu care exista o preocupare persistenta. Panica cu agorafobie - se caracterizeaza atat prin atacuri de panica recurente, inopinate, cat si prin agorafobie. Agorafobia fara istoric de panica - se caracterizeaza prin prezenta agorafobiei si a simptomelor similare panicii, fara un istoric de atacuri de panica inopinate. Atacurile de panica survin in contextul oricarei tulburari anxioase, ca si al altor tulburari mentale (t. afective, t. in legatura cu o substanta ) si al unor conditii medicale generale (cardiace, respiratorii, vestibulare, gastrointestinale ) . Un atac de panica nu este o tulburare codificabila - se codifica diagnosticul specific in care survin atacurile de panica. Caracteristica esentiala a unui atac de panica o constituie o perioada distincta de frica sau disconfort intens, acompaniata de cel putin 4 dintre urmatoarele 13 simptome somatice sau cognitive, care apar brusc si ating culmea in decurs de 10 minute: 1 - palpitatii, batai puternice ale inimii sau accelerarea ritmului cardiac; 2 - transpiratii; 3 - tremor sau trepidatie; 4 - senzatie de scurtare a respiratiei sau de strangulare; 5 - senzatie de sufocare; 6 -;durere sau disconfort precordial; 7 - greata sau detresa abdominala; 8 - senzatie de ameteala, dezechilibru, vertij sau lesin; 9 - derealizare (sentimentul de irealitate ) sau depersonalizare (detasare de sine insusi ) ; 10 - frica de pierdere a controlului sau de a nu innebuni; 11 - frica de moarte; 12 - parestezii; 13 - frisoane sau valuri de caldura. Exista trei tipuri caracteristice de atacuri de panica - definite printr-un set diferit de relatii intre debutul atacului si prezenta/absenta declansatorilor situationali, care pot include semnale externe/interne: inopinate (nesemnalizate ) - individul nu asociaza debutul cu un declansator situational extern/intern; circumscrise (semnalizate ) situational - survin aproape invariabil la expunerea/anticiparea expunerii la un semnal/declansator situational; predispuse situational - similare cu cele circumscrise, dar nu sunt asociate invariabil cu semnalele si nu survin in mod necesar imediat dupa expunere. Atacurile recurente de panica inopinate devin cu timpul circumscrise/predispuse situational, desi atacuri inopinate pot persista. In unele cazuri, desi un declansator situational este evident pentru clinician, acesta poate sa nu fie usor de identificat pentru catre individul care experimenteaza atacul de panica. Panica - elementul esential il constituie prezenta de atacuri de panica inopinate, recurente, urmate de cel putin o luna de preocupare persistenta in legatura cu faptul de a nu avea un alt atac de panica, teama in legatura cu posibilele implicatii / consecinte ale atacurilor de panica ori o modificare semnificativa de comportament in raport cu atacurile. In functie de faptul daca sunt satisfacute sau nu criteriile pentru agorafobie este diagnosticata P.cu/fara Agorafobie. Indivizii cu panica manifesta preocupari sau interpretari in legatura cu implicatiile/consecintele atacurilor de panica. Unii se tem ca acestea indica prezenta unei maladii nediagnosticate care le pericliteaza viata; altii se tem ca atacurile sunt un indiciu al faptului ca "vor innebuni", isi vor pierde controlul sau sunt vulnerabili emotional; altii isi modifica semnificativ comportamentul (ex. abandoneaza serviciul ), dar neaga teama de a nu avea un alt atac sau preocuparile lor referitoare la consecinte. Aceste preocupari sunt adesea asociate cu aparitia de simptome de evitare care indeplinesc criteriile pt agorafobie - panica cu agorafobie. Comorbiditatea Indivizii care sufera de tulburari de panica si agorafobie suporta o deteriorare a calitatii vietii si nu trebuie uitate nici aparitia depresiei severe, gandurile legate de moarte si rata crescuta a sinuciderilor in randul pacientilor care sufera de panica. Procentele de tulburare depresiva majora comorbida variaza foarte mult, mergand de la 10% la 65%. La aproximativ o treime dintre indivizii cu ambele tulburari depresia precede debutul panicii. In restul de doua treimi depresia survine concomitent cu sau dupa debutul panicii. In conditii clinice, peste 95% din pacientii care prezinta agorafobie au un diagnostic curent sau istoric de panica. Fobia legata de moarte reprezinta cea mai apropiata fobie specifica ce preceda declansarea tulburarii de panica si agorafobiei. Pacientii cu tulburari de panica pot dezvolta si o tulburare de personalitate de cluster C (dependenta, evitanta, obsesiv-compulsiva ) . Acest tip de comorbiditate nu este surprinzator data fiind prezenta unui sindrom general nevrotic. Sectiunea despre nevroza din Chestionarul revizuit de personalitate Eysenck (EPQ-R ) s-a dovedit a fi o buna metoda de a masura gradul de vulnerabilitate nevrotica fundamentala. Pentru evaluarea simptomelor nevrotice generale este utila DASS (Depression Anxiety Stress Scale ) si este in acelasi timp o metoda eficienta de diferentiere intre anxietate si depresie. Pacientii cu tulburare de panica au, de obicei, nevoie de o combinatie de terapie medicamentoasa si de psihoterapie. Pacientii cu un caracter mai dificil dau dovada de o complianta mai scazuta; prezenta tulburarilor de personalitate este defavorabila tratamentului. ABORDAREA PSIHODINAMICA Desi dovezile existentei unor factori neurofiziologici implicati in tulburarea de panica sunt impresionante, nici una dintre datele neurobiologice nu explica ce anume declanseaza un atac de panica. Clinicienii specializati in psihodinamica trebuie sa cerceteze atent circumstantele producerii atacurilor si istoricul fiecarui pacient pentru a putea determina relevanta factorilor psihologici. In cadrul unui studiu pilot care a cuprins interviuri psihodinamice aplicate unui nr. de 9 pacienti cu tulburare de panica un psihiatru cercetator obiectiv a putut identifica stresorii semnificativi care precedau declansarea atacurilor de panica in fiecare caz. Acesti stresori pareau sa fie asociati cu o alterare a nivelului asteptarilor pacientului. Au fost frecvente schimbari ale asteptarilor legate de slujba, ca si pierderile asociate cu figuri importante din viata pacientilor. Multe din situatiile de pierdere reaminteau experiente din copilarie in care relatia pacientului cu un parinte sau cu o alta persoana importanta era amenintata. Un alt numitor comun al pacientilor investigati a fost perceperea parintilor ca amenintatori, temperamentali, critici, dornici sa detina controlul si exigenti. O analiza mai amanuntita a interviurilor a demonstrat ca exista un model de anxietate legat de socializarea cu ceilalti in timpul copilariei, de relatiile parentale nesuportive si de impresia de a fi prinsi intr-o capcana. Cei mai multi pacienti pareau sa infrunte cu dificultate furia si agresivitatea. In cadrul altui studiu controlat efectuat asupra pacientilor cu tulburare de panica, grupul experimental nu numai ca a avut parte de foarte multe evenimente stresante in anul dinaintea debutului afectiunii, dar a si suferit mai mult din pricina acestor evenimente decat persoanele din grupul de control. Intr-un studiu vast, care a cuprins 1018 perechi de femei gemene, tulburarea de panica a fost puternic asociata atat cu separarea cat si cu moartea parintilor. Separarea timpurie de mama a fost un factor extrem de important. Alti cercetatori au remarcat ca in unele cazuri tulburarea de panica poate fi o urmare a pierderii interpersonale si reprezinta o forma complicata de prejudiciere psihica. La evaluarea a 51 de pacienti, 47% dintre ei traisera debutul tulburarii in interval de 6 saptamani de la o pierdere interpersonala grea. O teorie patogenica sustinuta intr-o oarecare masura empiric afirma ca pacientii care sufera de tulburare de panica au o vulnerabilitate neurofiziologica predispozanta care poate interactiona cu stresorii specifici din mediu, producand astfel boala. Cercetatorii au identificat la mai multi copii o caracteristica temperamentala innascuta - pe care ei au denumit-o "inhibitie comportamentala la nefamiliar". Acesti copii se sperie destul de usor de orice este neobisnuit in mediul ambiant. Pentru a face fata acestei frici, apeleaza la parinti sa ii protejeze. Totusi, pe masura ce cresc si se maturizeaza, copiii invata ca parintii nu pot fi mereu acolo pentru a-i proteja si consola, de aceea isi vor externaliza propriile deficiente proiectandu-le in parintii lor, pe care ii vor considera mai apoi imprevizibili si neseriosi. Indisponibilitatea adultilor ii va infuria, insa ei se vor teme ca fantasmele lor agresive se vor dovedi distructive si isi vor alunga parintii, singurii de care depind pentru a fi ocrotiti. Rezulta un cerc vicios, in care furia copilului ameninta legatura cu parintele si creste astfel dependenta tematoare si ostila a copilului. Intelegerea patogenezei tulburarii de panica din perspectiva teoriei atasamentului este de asemenea utila in abordarea psihodinamica a tratamentului - un studiu efectuat pe un esantion de 18 femei cu tulburari de anxietate a aratat ca toate prezentau tipuri problematice de atasament; 14 din ele au fost diagnosticate cu tulburare de panica. Pacientii cu tulburare de panica vad adesea separarea si atasamentul ca fiind excluse reciproc. Ei au mari dificultati in modularea oscilatiei normale intre separare si atasament din pricina sensibilitatii crescute fata de pierderea libertatii, dar si a sigurantei si protectiei. Aceasta problema are ca rezultat operativ o gama comportamentala foarte restransa, care incearca in acelasi timp sa evite separarea - care este inspaimantatoare - si atasamentul - care este prea intens. Zona restransa de confort se manifesta adesea printr-un mod hipercontrolat de interactiune cu ceilalti, caracterizat prin dificultati de mentalizare. Nivelul extrem al panicii observat la acesti pacienti poate evidentia o carenta a functiei de semnal a anxietatii in activarea resurselor defensive ale Eului. In special amenintarea atasamentului pare sa declanseze o asemenea teama coplesitoare. Milrod sugera ca persoanele care sufera de tulburare de panica sunt inclinate sa traiasca senzatia de fragmentare si este posibil sa aiba nevoie de terapeut sau de o alta persoana apropiata care sa ii ajute si sa le dea un sentiment puternic al identitatii. Prezenta defectelor Eului care implica o confuzie intre sine si ceilalti pare sa fie implicata in aparitia acestor dificultati de utilizare a anxietatii ca semnal. Alt factor etiologic intalnit la paciente, care are legatura cu dificultatile de atasament, este abuzul fizic si sexual in copilarie. Intr-un studiu s-a gasit o rata a abuzului sexual in copilarie de 45, 1% la femeile cu tulburari de anxietate, comparativ cu 15, 4% in grupul de femei fara tulburari de anxietate. Examinand doar cazul tulburarilor de panica s-a observat ca 60% dintre femeile care sufereau de aceasta boala aveau istoric de abuz sexual, comparativ cu 31% dintre femeile diagnosticate cu alte tulburari de anxietate. Deoarece traumele din copilarie interfereaza cu atasamentul copil-parinti, abuzul sexual poate fi facut responsabil pentru o seama de dificultati nutrite de pacienti in a se simti in siguranta langa obiecte semnificative ale vietii lor. Internalizarea si reprezentarile abuzive ale parintilor afecteaza si ele dezvoltarea increderii in viata adulta. In situatia de trauma existentiala se contureaza o parte a personalitatii care traieste trauma si o inmagazineaza in sine. Dupa supravietuirea situatiei traumatice aceasta parte a personalitatii este impinsa in inconstient, respectiv separata de restul structurii personalitatii, pentru a facilita continuarea vietii. Partea traumatizata actioneaza pe tacut mai departe si este foarte treaza pentru a adulmeca toate semnalele pericolului care ar putea anunta o noua instalare a situatiei traumatice. Evitarea fricii produce insa frica (atunci cand partea traumatizata a eului simte pericolul trage alarma iar restul personalitatii simte pericolul dupa semnalele fiziologice ale reactiei de panica. Sentimentul de a nu mai avea nici un raport cu realitatea (derealizare ) si de a nu mai simti cine esti tu insuti (depersonalizare ) se incadreaza in conceptul de personalitate clivata: partea persoanei care in mod normal are constient perceptii si experiente pare sa nu mai aiba nici un contact eficient cu partea traumatizata care s-a separat. De aceea partea de personalitate care percepe constient nu stie deloc ce se intampla cu ea. In timpul atacului de panica, partea de personalitate clivata, care a trait trauma, trece pe primul plan. Declansata de semnale situative care ii amintesc de situatia traumatica initiala, ea traieste o retraumatizare. Numai o insotire de tip terapeutic, ce trateaza problematica traumei poate aduce sansa de a salva partea de personalitate traumatizata de frica de moarte si de a ajuta partii care organizeaza supravietuirea sa simta din nou bucuria de a trai. Pe parcursul terapiei psihodinamice, dificultatile de relationare ale pacientului se concentreaza adesea in transferul catre terapeut. Cele mai importante conflicte sunt acelea care implica furia, independenta si separarea. De obicei, terapeutul are datoria sa exploreze frica pacientului de a deveni exagerat de dependent de el pe masura ce tratamentul avanseaza. De asemenea, poate aparea o anxietate exagerata fata de pierderea terapeutului, fie temporar, in cursul vacantei, fie permanent, prin terminarea curei. In multe cazuri, fantasme de manie incontrolabila sau chiar de furie ucigasa pot constitui nucleul terapiei. Este posibil ca mania parentala sa fi fost atat de intensa, incat orice izbucnire sa fi fost vazuta ca potential distructiva. Examinarea mecanismelor de aparare specifice menite sa evite pericolul este, de cele mai multe ori, extrem de utila. Pacientii cu tulburare de panica folosesc de obicei orice combinatie a urmatoarelor aparari: formatiune reactionala, anulare retroactiva, somatizare, externalizare. Atat anularea retroactiva cat si formatiunea reactionala pot ajuta pacientul sa isi nege afectele negative, cum este mania. Ar putea fi nevoie ca psihoterapeutii sa isi ajute pacientii sa isi constientizeze anxietatea fata de exprimarea furiei si nevoia asociata de a se apara de ea. In plus, terapeutul trebuie sa insiste ca pacientul sa treaca peste detaliile a ceea ce a declansat atacul de panica si sa faca legatura intre anxietatile privitoare la catastrofe si evenimentele din viata lui. In acest fel capacitatea de mentalizare a pacientului se va dezvolta pana la a putea intelege ca un atac de panica este reprezentarea a ceva. Cu alte cuvinte, perceperea unei catastrofe reale este mai degraba o reprezentare decat o realitate. Celelalte aparari, somatizarea si externalizarea actioneaza adesea sinergic pentru a preveni reflectarea interna. In somatizare atentia pacientului este concentrata mai mult pe fenomenele fiziologice si mai putin pe cauzele sau semnificatiile psihologice ale acestora. In externalizare problemele sunt atribuite altor persoane, care sunt percepute ca rauvoitoare fata de pacient. Combinate, aceste aparari pot crea o forma specifica de relatie de obiect in care ceilalti (familia, prietenii, medicii ) sunt vazuti ca tamaduitori care trebuie sa repare ceva din corpul pacientului. Acest tip de legatura cu obiectul poate avea adesea un rol important si in transfer. ABORDAREA COGNITIV - COMPORTAMENTALA Modelul comportamental - Goldstein si Chambless (1978 ) propun un model de conditionare interoceptiv pavlovian. Senzatiile corporale pe care persoana le percepe in momentul in care aceasta declanseaza un atac de panica devin stimuli conditionali care faciliteaza activarea atacului de panica. Persoana care sufera de tulburare de panica dezvolta un comportament hipervigilent in legatura cu toate senzatiile corporale si devine experta in reperarea modificarilor fiziologice. Prin asocierea repetata a acestor senzatii cu declansarea unui atac de panica, in momentul in care este perceputa o senzatie corporala se poate declansa un raspuns anxios major, care se poate transforma intr-un atac de panica. Acest model explica, in parte, atacurile de panica nocturne: ele pot fi intelese prin acest mecanism de conditionare prin care orice schimbare in raspunsul fiziologic faciliteaza activarea unui atac de panica. Faptul ca pacientul isi reduce angoasa, evitand situatiile fobogene, intareste acest comportament de evitare. Modelul cognitiv - interpretarea catastrofica - in dimensiunea anxioasa, prelucrarea informatiei este filtrata de notiunea de pericol. Persoana care sufera de atacuri de panica memoreaza o asociere sistematica intre excitarea fiziologica si pericol (teama de moarte, de a pierde controlul ) . Aceasta prelucrare a informatiei activeaza un sistem de alarma care antreneaza mai usor atacul de panica. Dificultati in prelucrarea informatiei - Unele persoane care prezinta o tulburare de panica cu agorafobie sufera poate si de o perturbare a mecanismelor de elaborare vizual-perceptiva si de reprezentare a spatiului, care ar putea explica reactiile lor de evitare. Aceasta dificultate in prelucrarea informatiei poate fi legata de existenta unui deficit al proceselor atentionale la acesti pacienti. Atentia functioneaza ca un filtru care detecteaza si selectioneaza indicii si respinge informatiile redundante. Ea permite organizarea, conform obiectivelor si intentiilor subiectului, a haosului cognitiv pe care il constituie intreaga cantitate de stimuli ai mediului inconjurator. Cea mai mare parte a cercetarilor au scos in evidenta existenta unei distorsoiuni atentionale la subiectii anxiosi: procesele atentionale sunt distorsionate de hipervigilenta provocata de schemele cognitive de pericol care filtreaza in mod sistematic informatia, provocand o analiza permanenta a oricarei informatii disponibile. Studii au relevat faptul ca acest mecanism de hipervigilenta ramane activat la pacientii suferind de atacuri de panica si agorafobie, inclusiv pe durata prelucrarii informatiei referitoare la stimularile nonanxioase. Aceasta suprastimulare ar putea antrena o supraincarcare emotionala, care activeaza la randul sau o schema cognitiva de pericol ce provoaca reactii de evitare. Cercul vicios al intaririi Aceste sisteme de raspuns cognitiv, fiziologic, psihosenzorial si comportamental se autointretin prin bucle de intarire. Evitand sa infrunte situatia fobogena, pacientul are sentimentul ca nu activeaza raspunsul fiziologic, dar, in paralel, sentimentul de neputinta si de ineficienta in fata declansarii acestei reactii psihofiziologice perpetueaza inactiunea sau evadarea si accentueaza sentimentul de vulnerabilitate. Obiectivul esential al terapiei consta deci in ruperea acestui cerc vicios: - prin propunerea unor instrumente care sa controleze reactia emotionala si sa ii amplifice sentimentul de eficienta personala; - ajutand pacientul sa faca fata amenintarii, invatandu-l unele comportamente adaptate acestor situatii; - ajutandu-l sa identifice mecanismele sale de prelucrare a informatiei, in special mecanismul de hipervigilenta fata de pericol si mecanismele de evitare cognitiva (prin intermediul autoobservatiei pacientului, ghidat de instructiunile terapeutului ) . Tratament Tratamentul atacurilor de panica (si cu agorafobie ) in terapia comportamentala si cognitiva se organizeaza in jurul unei analize precise a comportamentului cu scopul de a intelege mecanismele de declansare si de mentinere, deopotriva pe plan fiziologic, cognitiv si comportamental. In urma acestei analize si a concluziilor extrase, pacientul si terapeutul se pun de acord asupra ipotezei de lucru - ei definesc cu precizie scopurile si obiectivele care urmeaza a fi atinse in cadrul terapiei. Capacitatea pacientului de a realiza aceste obiective este evaluata cu regularitate pe parcursul terapiei. Se lucreaza in aprozimativ 20 de sedinte. Interventii asupra emotiilor - angoasa pe care o resimte pacientul fobic la ideea de a se confrunta cu situatia fobogena se traduce, in plan fiziologic, prin contracturi musculare, o activare cardiaca, tulburari intestinale, etc. A invata pacientul sa isi controleze reactiile fiziologice ii permite acestuia sa dobandeasca un sentiment de control al situatiei neplacute. Controlul respiratiei - pacientul este informat ca un atac de panica este un simplu raspuns fiziologic la o hiperventilatie autoindusa. I se demonstreaza acest lucru stimulandu-l sa dezvolte un atac de panica in cabinetul terapeutului - pacientul respira rapid si profund timp de 2 minute si resimte imediat aceleasi fenomene anxioase de vertij, intepaturi, greata, ameteala, etc, la fel ca cele pe care le poate resimti in timpul crizei anxioase. Este invatat apoi cum sa controleze acest atac de panica, cu ajutorul unor tehnici respiratorii, care constau in incetinirea ritmului respirator, realizata prin expiratie lenta pe gura, inspiratie lenta pe nas si umflarea abdomenului. Pacientul este astfel ajutat sa atribuie anxietatea fenomenelor fiziologice pe care le declanseaza ca reactie mai degraba la situatia fobogena decat la situatia ca atare. Pacientul poate verifica acest lucru controlandu-si respiratia, anticipans, si apoi confruntandu-se cu aceasta situatie. Relaxarea - sunt propuse apoi unele tehnici de relaxare (Schultz, Jacobson ), pentru ca pacientul sa invete sa-si controleze raspunsul comportamental tensionat. Pacientul poate invata sa continuie antrenamentul de relaxare intre sedinte. Interventii asupra cognitiilor - interpretarea catastrofica a senzatiilor corporale - pacientul fobic isi percepe senzatiile corporale ca fiind mai periculoase decat sunt acestea in realitate si conchide astfel ca exista un pericol fizic sau mental iminent ("inima mea bate = risc sa fac un infarct" ) . Anxietatea rezultata din aceasta interpretare catastrofica intensifica reactiile corporale, care confirma si mai mult sentimentul de pericol. Acest cerc vicios culmineaza cu un atac de panica. Interpretarea catastrofica a efectelor hiperventilatie conduce deci la atacul de panica. Terapia cognitiva isi propune deci sa identifice monologurile catastrofice care alimenteaza raspunsul anxios al pacientului. Interventiile asupra acestor monologuri sau imagini mentale permit identificarea distorsiunilor cognitive legate de pericol. Aceste distorsiuni opereaza o selectie a evenimentelor traite cu aversiune de catre pacient in detrimentul celor traite pozitiv, reduc obiectivitatea sa si il fac sa generalizeze esecul ("nu voi reusi niciodata" ) sau sa devalorizeze reusita ("am putut intra pe autostrada, insa in acel moment era foarte libera" ) . Aceste distorsiuni afecteaza prezentul: genereaza hipervigilenta deci o hiperselectie a informatiei "amenintatoare" si o tendinta de a interpreta intr-o maniera alarmanta sau terorizanta evenimente banale (amortirea picioarelor = paralizie ) . Aceste distorsiuni afecteaza si viitorul din cauza anticiparilor, predictiilor catastrofice care conduc la evitare. Lucrand asupra cognitiilor, pacientul invata sa identifice distorsiunile si erorile sale cognitive, in special tendintele spre: - a realiza inferente arbitrare (trage concluzii catastrofice fara motiv in legatura cu gravitatea simptomelor fizice asociate anxietatii sau cu periculozitatea potentiala a stimulilor fobogeni ) ; - a generaliza la toate situatiile posibile o experienta de angoasa acuta; - a maximiza pericolele si a minimiza situatiile securizante; - a personaliza orice eveniment care aminteste de vulnerabilitatea individuala si de dependenta sau de agresivitatea si indiferenta celorlalti. Pacientul constientizeaza distorsiunile sale cognitive pe parcursul efortului sau de autoobservare, analizat impreuna cu terapeutul. Experientele din trecut, care au contribuit la formarea acestor scheme de pericol sunt discutate si pacientul incearca, impreuna cu terapeutul, sa isi modifice modul de a concepe relatia cu lumea si cu ceilalti cu ajutorul analizei alternativelor. Trairea unor experiente noi, in special experienta unei atitudini diferite fata de aceste realitati neplacute, permite schimbarea acestor postulate sau verificarea noilor alternative - este vorba de interventia asupra comportamentului. Pentru a remedia problemele relationale ale pacientilor, acestia sunt ajutati sa vada intr-o maniera mai selectiva informatia, pentru a o putea ierarhiza. Aceasta selectie duce la diminuarea supraactivarii proceselor de prelucrare a informatiei, deci la diminuarea raspunsului comportamental tensionat. Interventie asupra comportamentului - evitare si expunere - atitudinea de evitare a situatiei fobogene induce tuturor pacientilor un sentiment de esec si o teama crescanda la ideea de a se confrunta cu situatia neplacuta, astfel ca se instaleaza un sentiment cronic de neputinta. Orice tratament cognitiv comportamental al fobiilor isi propune sa dezvolte la pacient o capacitate de a infrunta situatia. Principiul expunerii se bazeaza pe obisnuirea cu raspunsul psihofiziologic de teama si eliminarea raspunsului de evitare. Pacientul experimenteaza diminuarea raspunsului anxios atunci cand se confrunta in continuare cu situatia anxiogena (fenomen de obisnuire ) si observa absenta consecintelor pe care le anticipa (nu lesina, nu pierde controlul situatiei, etc ) . Aceasta expunere se pregateste in diverse moduri: - ea se poate realiza in primul rand, in imaginatie - pacientul isi imagineaza situatia neplacuta si accepta ca anxietatea sa se amplifice pana in momentul in care percepe disparitia acesteia. Expunerea se poate realiza si prin distorsionarea realitatii virtuale - daca evitarea este asociata consecintelor catastrofice neplacute (teama de a lesina, de a pierde controlul ) atunci I se cere pacientului sa isi imagineze ca lesina, ca isi pierde controlul, etc. Daca evitarea este legata de teama de senzatii fiziologice asociate delcansarii atacului de panica, I se propune pacientului sa urce scarile, sa alerge, sa faca sauna, etc, astfel incat sa se confrunte cu senzatii de batai de inima accelerate, respiratie taiata, sufocare, transpiratie, etc. - oricare ar fi maniera in care este abordata expunerea, scopul este intotdeauna expunerea in vivo prin intermediul sarcinilor stabilite in mod ierarhic, impreuna cu pacientul (traversarea unei strazi, a unui pod, intrarea intr-un mare magazin, la restaurant, la cinema, etc ) . Aceasta ierarhie este organizata in jurul unei teme centrale valabile pentru toate situatiile neplacute (teama de a nu putea sa se salveze, de a nu putea actiona in situatia data, de a se indeparta de un loc "securizant", etc ) . - expunerea gradata - se realizeaza impreuna cu pacientul, care in timpul unui effort de autoobservare, identifica o ierarhie a situatiilor neplacute, conform nivelului de anxietate pe care il produc. Expunerea este gradata, in functie de dificultatea situatiei, de repetarea sau prelungirea expunerii (cel putin 1 ora ) astfel incat pacientul sa constate descresterea anxietatii sale pe parcursul eexpunerii care ii permite instalarea obisnuintei (pana in acel moment anxietatea se reducea doar daca pacientul evita situatia ) . Elementele-cheie ale reusitei tratamentului sunt angajarea pacientului in demersul terapeutic si alianta cu terapeutul care incearca, impreuna cu el, sa gaseasca strategia cea mai potrivita. Elementele-cheie ale mentinerii schimbarii sunt schimbarile cognitive si fiziologice. Terapeutul observa si subliniaza toate progresele pacientului pentru a-l incuraja sa continue expunerea la situatia evitanta. Scopul fundamental al terapiei cognitiv-comportamentale este acela de a-l ajuta pe client sa perceapa o eficienta personala. Ea ii permite sa invete strategii de control fiziologic, cognitiv, comportamental, pe care le poate generaliza la alte situatii-problema. Se poate spera ca, odata cu experienta reusita de infruntare a unei situatii neplacute, pacientul isi va modifica profund credintele cu privire la capacitatile sale de a reactiona in fata obstacolelor, deci maniera sa de a se pozitiona fata de lumea exterioara si fata de ceilalti. Studiile de caz prezentate in literatura de specialitate sustin eficienta terapiei cognitiv comportamentale in tratamentul tulburarii de panica. Mentionam urmatoarele modele a caror aplicabilitate ar putea fi retestata cu sanse de succes: - modelul comportamental dezvoltat de Barlow - Craske (1989, protocol 1994 ) - un tratament conceptualizat sub forma unui manual, destinat a fi aplicat in 13 sau mai multe sedinte si compus din 4 mari componente: 1 ) informatii de baza, educarea pacientului si restructurare cognitiva; 2 ) exercitii de control fiziologic/somatic; 3 ) expunere in vivo; 4 ) antrenamente de relaxare. Terapeutul utilizeaza manualul pentru a se ghida in conducerea fiecarei sedinte saptamanale. O parte importanta din materialul continut in manual este furnizata clientilor si intre sedinte ei sunt rugati sa citeasca informatiile respective si sa faca exercitiile specificate. Fiecare sedinta incepe cu evaluarea temelor si exercitiilor lucrate de pacient intre sedinte, este apoi prezentata si lucrata tema sedintei, care se incheie prin stabilirea urmatoarei teme. Modelul biologic al anxietatii postuleaza faptul ca anxietatea si panica sunt raspunsuri la un defect neurobiologic in functionarea creierului, cel mai probabil anormalitati ale neurotransmitatorilor sau un dezechilibru metabolic. Tratamentul medical presupune administrarea de benzodiazepina (antidepresiv ) iar cele mai uzitate medicamente sunt Xanax, Valium si Imipramina. Studiile au scos insa in evidenta multiplele efecte secundare nedorite ale acestora; in plus cercetarile au aratat ca de ex. Imipramina este eficienta numai in combinatie cu terapie comportamentala. Mai mult, experienta practicienilor a condus la concluzia ca anxioliticele complica de fapt tratamentul terapeutic si fac terapia mai dificila, pentru ca permit pacientului sa evite sa invete cum sa gestioneze anxietatea. Totodata Barlow si Craske subliniaza faptul ca tratamentul persoanelor cu tulburare de panica este mai eficient atunci cand terapeutul este perceput ca avand incredere in sine, directiv si sincer implicat. Pacientii cu tulburare de panica sunt in mod fundamental sensibili si tematorisi este deci foarte important sa se dezvolte o buna relatie terapeutica si o alianta de lucru solida iniante de a incepe aplicarea tehnicilor si interventiilor tratamentului. - tratamentul asistat de biofeedback - 18 din cele 22 de sedinte, au inclus 28 de minute de biofeedback cu EDG (electrodermal response ) . - tratamentul aplicat cu ajutorul manualului self-help - care include posibilitatea pentru pacient de a fi asistat/ghidat de un terapeut, atunci cand intampina dificultati. Un studiu pilot a testat eficienta aplicarii acestui tip de tratament. Manualul contine o introducere si informatii generale despre anxietate, tehnici cognitive, exercitiile de relaxare si expunerea in vivo. Fiecare capitol se incheie cu un set de intrebari de auto-monitorizare/evaluare. Capitolul introductiv descrie felul in care tratamentul urmareste sa ajute clientul sa depaseasca problemele de anxietate intr-un interval de 12 saptamani. Primul capitol explica felul in care sunt distribuite exercitiile de-a lungul celor 12 saptamani. Capitolul 2 descrie anxietatea normala si patologica, explicand consecintele celei de-a doua (senzatii fiziologice, teama de teama, comportamentul de evitare, scaderea increderii ) . Capitolul 3 prezinta abordarea cognitiva (situatie → emotie → ganduri → ) pentru a ajuta clientul sa identifice propriile ganduri anxioase, impreuna cu strategiile necesare pentru a ajunge la concluzii alternative. Acest capitol descrie si tipurile de ganduri negative automate, irationale care apar in situatii de stres, panica sau ingrijorare. Capitolul 4 introduce relaxarea aplicata - manualul este insotit de o caseta cu exercitiile de relaxare; se incepe cu relaxarea musculara progresiva (pasul 1 ) si avanseaza treptat pana la pasul 6 - tehnici de control al respiratiei si relaxare auto-aplicata in situatii normale. Capitolul final ghideaza pacientul pentru expunerea gradata in vivo. EMDR (desensibilizare si reprocesare prin miscari oculare ) - este o tehnica cu eficienta dovedita in tratamentul traumelor si tulburarii de stress posttraumatic. Cercetarile arata ca EMDR si CBT au aproximativ aceeasi eficienta cu precizarea ca EMDR presupune mai putine sedinte si nu implica teme pentru acasa. Studii care s-au bazat pe un tratament cu durata mai mare au demostrat efecte pozitive ale aplicarii EMDR in tratamentul tulburarii de panica, dar nu si pentru panica cu agorafobie. Ca o explicatie pentru aceasta constatare s-a afirmat ca "pacientii cu agorafobie sunt mult mai evitanti si au afecte mai puternice, au retele neurale difuze pentru teama si au dificultati in a stabili relatii corecte de cauza-efect pentru anxietate si raspunsurile la frica". In terapia EMDR pregatirea clientului pentru a infrunta afectele puternice este o componenta importanta a procesului terapeutic. Desi se cunosc efectele pozitive ale CBT in tratarea tulburarii de panica, nu se cunosc totusi rezultate durabile pe termen lung. Procesarea prin EMDR permite clientilor sa re-experimenteze amintirile traumatice in cadrul sigur al terapiei; EMDR faciliteaza organizarea secventiala a amintirilor traumatice uitate si sustine activarea unei adaptari mai bune si construirea unei atitudini mai realiste a pacientului fata de evenimentele considerate periculoase (si deci evitate ) . Interventiile se concentreaza si pe componenta corporala a panicii, pentru a se adresa fricii anticipate. Aceste proceduri ajuta clientul sa stabileasca un contact mult mai bun cu realitatea prin a incepe sa recunoasca diferitele oportunitati si resursele sale (interioare ) potentiale care ii permit sa dobandeasca noi comportamente adaptative. Pe langa procesarea evenimentelor direct legate de simptomele evidente (de ex teama de sofat ), lucrul terapeutic efectiv ia in considerare si dinamicile create de tulburare, legaturile de atasament, factorii generatori de stres. Doar experienta proprie a persoanei explica aparitia tulburarii. Prin EMDR se atribuie un sens si o semnificatie simptomelor, prin analiza dinamicii relatiilor dintre client, ceilalti si mediu. Bibliografie: Psihoterapia tulburarilor anxioase. Ghid practic pentru terapeuti si pacienti - Gavin Andrews, Mark Creamer, Rocco Crino, Caroline Hunt, Lisa Lampe, Andrew Page; ed. Polirom, 2007 Tratat de psihiatrie psihodinamica - Glen O. Gabbard, Ed. Trei, 2007 Trauma, atasament, constelatii familiale. Psihoterapia traumei - Franz Ruppert; Ed. Trei, 2012 Ghid clinic de terapie comportamentala si cognitiva - Ovide Fontaine, Philippe Fontaine (coord. ) ; ed. Polirom, 2008 Cognitive-Behavioral Treatment of Panic Attacks - Terry Michael McClanahan and David O. Antonuccio; Clinical Case Studies, 2002 Evaluation of a Cognitive-Behavioral Treatment Protocol for Panic Disorder - Hani Murad and James K. Luiselli; Clinical Case Studies, 2002 A Cognitive-Behavioral, Biofeedback-Assisted Relaxation Treatment for Panic Disorder with Agorafobia - Elizabeth A. Goodwin and Doil D. Montgomery; Clinical Case Studies, 2006 Treatment of Panic Disorder and/or Generalised Anxiety Disorder With a Guided Self-Help Manual: An Analysis in Single Cases - Christine A. van Boeijen, Patricia van Oppen, Anton L.J.M. van Balkom and Richard van Dyck; Clinical Case Studies, 2007 Eye Movement Desensitization and Reprocessing in the Treatment of Panic Disorder With Agorafobia - Isabel Fernandez and Elisa Faretta; Clinical Case Studies, 2007 A Time-Series Study of the Treatment of Panic Disorder - Sara R. Elkins and Todd M. Moore; Clinical Case Studies, 2011 DSM-IV-TR