Demenţa - tulburare caracterizată prin deficite cognitive multiple, care includ scăderea memoriei. Totuşi, conştienţa nu este afectată, aşa cum se întâmplă în delirium. Funcţiile afectate includ inteligenţa, limbajul, rezolvarea problemelor, memoria, învăţarea, orientarea, percepţia, atenţia, judecata, concentrarea şi abilităţile sociale.
Demenţa Alzheimer - demenţă presenilă descrisă pentru prima oară în 1906 de către A. Alzheimer, care începe cam pe la 55 de ani, caracterizându-se printr-o deteriorare progresivă şi globală, fiind produsă de o atrofie cerebrală difuză şi având două caracteristici pe plan histopatologic: cromatoliza1 totală a celulelor nervoase, în care urmele argentice arată o reţea puternic colorată (degenerescenţă neurofibrilară ) ; frecvenţa unor plăci speciale argirofile, numite "senile".
Etiologie - factorii genetici joacă un rol important, până la 40% din pacienţi au istoric familial de DAT. Există o asociere între sindromul Down şi DAT; ar putea fi implicată gena pentru proteina precursoare a amiloidului, de pe cromozomul 21. Neurotransmiţătorii implicaţi cel mai frecvent sunt acetilcolina şi noradrenalina. Se consideră că ambii sunt hipoactivi. S-a consemnat degenerarea neoronilor colinergici din nucleul bazal al lui Meynert, pe lângă descreşterea concentraţiilor cerebrale ale acetilcolinei şi a enzimei cheie a sintezei ei - acetilcolintransferaza. Alte dovezi în favoarea ipotezei colinergice includ efectele favorabile ale inhibitorilor colinesterazei şi degradarea suplimentară a cogniţiei care se asociază cu anticolinergicele. S-au găsit anumite dovezi asupra descreşterii numărului de neuroni care conţin noradrenalină în locus coeruleus. Ar putea fi implicate şi nivelurile scăzute ale corticotropinei şi somatostatinei. Alte cauze care au fost propuse includ reglarea anormală a metabolismului fosfolipidelor din membrana celulară şi toxicitatea aluminiului.
Neuropatologie - modificările neuropatologice caracteristice constau din aglomerări neurofibrilare, plăci senile şi degenerări granuo-vacuolare. Aceste modificări pot apărea şi odată cu îmbătrânirea normală, dar sunt constant prezente în creierul pacienţilor cu DAT. Constatările patologice se localizează în special parieto-temporal şi predomină în cea mai mare măsură în amigdală, hipocamp, cortex şi creierul anterior bazal. Teoria etiologică a toxicităţii aluminiului se bazează pe faptul că structurile patologice din creier conţin cantităţi ridicate de aluminiu. Diagnosticul de crertitudine al bolii Alzheimer este numai cel histopatologic. Diagnosticul clinic de DAT nu poate fi decât cel de boală Alzheimer posibilă sau probabilă.
Alte anormalităţi care s-au constatat la pacienţii cu DAT includ atrofia corticală difuză la CT sau RMN, mărirea ventriculilor şi descreşterea metabolismului acetilcolinic cerebral. Nivelurile scăzute ale acetilcolinei explică de ce aceşti pacienţi sunt foarte sensibili la efectele medicaţiei anticolinergice şi au condus la dezvoltarea strategiilor terapeutice de suplinire a colinei.
Din punct de vedere clinic debutul este lent, insidios, progresiv, adesea greu de precizat cronologic. Este marcat printr-un deficit mnezic global care se agravează lent, fără fabulaţie şi fără falsă recunoaştere (în acest stadiu ) şi printr-o dezorientare spaţială dintr-o dată destul de intensă. Activitatea motoare este încetinită fiind însoţită de o apatie progresivă şi de indiferenţă, nuanţată uneori de izbucniri de mânie sau de anxietate. Uneori se mai constată şi un debut cu tulburări psihotice de tip confuzo-oniric halucinaţii diverse sau idei delirante, puţin structurate, pe teme de prejudiciu sau gelozie. În anumite cazuri, o depresie cronică deschide tabloul. Încă din această perioadă gândirea simbolică poate fi afectată; această afectare este răspunzătoare pentru tulburările praxiilor, scrisului, cititului şi uneori chiar a limbajului. Nu este vorba despre o adevărată apraxie sau afazie ci despre dificultăţi întâmpinate în înţelegerea simbolică a consemnelor şi în activitatea operatorie. Aici se situează deficitul gândirii reprezentative, operatorii sau instrumentale.
În perioada de stare, care nu survine decât după câţiva ani, demenţa este profundă, masivă, afectând atât înaltele funcţii intelectuale, judecata, abstracţia, sinteza, cât şi funcţiile elementare. Memoria este considerabil alterată cu un deficit global care vizează funcţiile de fixare şi de rememorare. Atenţia spontană şi provocată este profund afectată. Tulburările orientării temporo-spaţiale sunt foarte intense şi realizează un simptom dominant; orientarea în spaţiul imediat este cea mai perturbată: bolnavii se pierd continuu în propria locuinţă sau în spitalul în care a fost nevoie să fie internaţi.
Dispariţia completă a activităţilor operatorii şi simbolice este însoţită de o alterare a gândirii reprezentative formale, determinând un sindrom afaz-apraxo-agnozic.
Afazia, de tip senzorial, este caracterizată printr-o pierdere completă a înţelegerii simbolice. Se observă ecolalie, care nu este decât un răspuns formal, "în ecou", la întrebarea pusă şi palilalie, repetarea iterativă a unor silabe, cuvinte sau scurte fraze, printr-o asociaţie pur formală, emiterea cuvântului determinând imediat apariţia ecoului său. Aceste tulburări sunt însoţite de o jargonofazie de neînţeles. Cea din urmă poate fi văzută ca o "inconştienţă a afaziei" dacă se consideră că afazia senzorială este iniţială (acesta fiind cazul în anumite afecţiuni cerebrale vasculare ) . Aici, afazia este mai mult consecinţa deteriorării globale şi pare mult mai exact să vorbim despre o "pseudoafazie". Citirea şi scrierea rămân uneori posibile, dar pe un plan pur formal şi automat, silabisire, copiere a textului fără înţelegerea sensului; nu putem vorbi decât despre "pseudoafazie" şi despre "pseudoagrafie".
Dispariţia funcţiilor operatorii determină unele tulburări praxice foarte importante. Apraxia ideatică este manifestă, păstrându-se anumite gesturi automate. (chibritul este frecat pe cutie dar, excepţie făcând întâmplarea, nu pe partea corectă ) . Există o apraxie aproape completă a actului îmbrăcării. În copierea unui desen rezultatele sunt mediocre. Se observă adesea fenomenul de closing-in. Bineînţeles că tulburările gnozice sunt foarte grave recunoaştere imperfectă a culorilor, agnozie în privinţa formelor şi uneori a fizionomiilor, agnozie spaţială care coexistă cu o apraxie geometrică şi tulburări ale schemei corporale.
Pe planul comportamentului, încetinirea psihomotoare duce la un apragmatism din ce în ce mai complet, însoţit de apariţia, mai ales nocturnă, a unor crize de intensă agitaţie.
Adesea sunt semnalate anumite tulburări psihotice: idei delirante, induficient structurate pe teme de prejudiciu, gelozie, persecuţie, însoţite sau nu de fenomene halucinatorii. Agresivitatea faţă de anturaj sau faţă de propria imagine în oglindă se datorează de cele mai multe ori unor false recunoaşteri sau unei nerecunoaşteri a fizionomiilor familiare, subiectul având impresia că este cufundat într-un mediu străin şi ostil.
Manifestările neurologice sunt reprezentate, în esenţă, de o hipertonie (exces de tonus muscular ) cu akinezie, care realizează un aspect pseudoparkinsonian şi care se accentuează progresiv. În anumite cazuri apare tardiv şi un grasping-reflex. Crizele comiţiale sunt, clasic, destul de frecvente.
În sfârşit, în perioada terminală, maladia evoluează spre o stare demenţială profundă cu apragmatism şi ramolisment complete, apariţia unor comportamente arhaice (reflex oral, bulimie ) şi diminuarea progresivă a jargonofaziei, ducând spre un mutism total. Hipertonia poate, în anumite cazuri, să se transforme într-o adevărată rigiditate de decerebrare. Caşexia (slăbire extremă ) însoţeşte atunci starea grabatară, iar moartea survine în cursul unei afecţiuni intercurente şi a unor complicaţii de decubit (escare, afecţiuni pulmonare ) .
Evoluţia durează între doi şi cinci ani, în puţine cazuri mai mult de zece ani.

Prin leziunile sale cerebrale difuze, maladia Alzheimer reprezintă asfel cazul tipic al deteriorării progresive şi globale a funcţiilor activităţii nervoase superioare. Ea se adaptează perfect la o schemă de dezorganizare progresivă a funcţiilor într-atât încât s-a putut vorbi despre "alzheimerizarea" progresivă a demenţelor atât presenile cât şi senile. Iar în această perspectivă există tendinţa, de câţiva ani încoace, de a confunda, într-un acelaşi cadru nosologic al unei "demenţe degenerative primare", demenţa presenilă Alzheimer stricto sensu şi demenţele senile degenerative mai tardive. În acest caz se vorbeşte despre o "demenţă senilă de tip Alzheimer" (DSTA ), diferenţa dintre cele două afecţiuni nemaifiind reprezentată decât de vârsta la care apar.
Etiologia acestor demenţe degenerative primare rămâne încă insuficient cunoscută: predispoziţie ereditară, factori congenitali, tulburări metabolice diverse, intoxicaţii, infecţii cu un virus lent, etc. Toate aceste cauze rămân încă ipoteze de cercetare.

Principalele cinci cauze de deces la vârstnici sunt bolile cardiace, cancerul, accidentele vasculare cerebrale, boala Alzheimer şi pneumonia. Arteroscleroza, care se asociază atât cu boala cardio-vasculară cât şi cu hipertensiunea, a fost legată de apariţia formelor majore de demenţă - nu numai demenţa vasculară ci şi boala Alzheimer. Modificările cognitive care apar în cursul îmbătrânirii normale şi cele din boala Alzheimer progresivă se înscriu pe un contiuum; există descrise şapte stadii clinice majore, de la normalitate la boala Alzheimer cea mai severă, în cadrul Scalei de Deteriorare Globală:
Stadiul 1 - Normal, fără dovezi obiective sau subiective de deteriorare cognitivă.
Stadiul 2 - Normal pentru vârstă - acuze subiective de decrement cognitiv.
Stadiul 3 - Declin cognitiv uşor - dovezi subtile de decrement obiectiv al funcţionării cognitive sau executive; în multe cazuri, simptomele constituie manifestările cele mai precoce ale bolii Alzheimer şi pot să dureze până la 7 ani, totuşi diagnosticul nu poate fi pus în acest stadiu ci numai retrospectiv. În prezent, pentru această populaţie se investighează eficacitatea şi utilitatea inhibitorilor de colinesterază (donepezilul ) .
Stadiul 4 - Boală Alzheimer uşoară - deficite care se manifestă clar la un interviu clinic atent. În acest stadiu boala poate fi diagnosticată cu certitudine, iar durata medie a stadiului a fost estimtă la 2 ani. Simptomele pot să se oprească temporar în platou în acest stadiu fără ca unii bolnavi să mai înregistreze vreun declin suplimentar timp de 4 ani sau mai mult. S-a constatat că inhibitorii colinesterazei (donepezilul - Aricept ) şi rivastigmina (Exelon ) sunt utili în privinţa ameliorării unora din deficitele cognitive din acest stadiu. Experienţa cu donepezil arată că acesta este bine tolerat, cu toate că pot să apară efecte secundare colinergice. Efectele terapeutice sunt modeste.
Stadiul 5 - Boala Alzheimer moderată - deficite destul de mari pentru a împiedica supravieţuirea fără asistenţă a bolnavului. Durata acestui stadiu este de aproximativ 1-1, 5 ani deşi la fel ca în stadiul anterior, unii bolnavi pot să manifeste simptomele în platou timp de mulţi ani. S-a constatat că inhibitorii colinesterazei sunt utili prin faptul că furnizează o ameliorare modestă a simptomelor cognitive din acest stadiu.
Stadiul 6 - Boala Alzheimer moderat severă - deficite suficient de mari pentru a necesita asistenţă în privinţa unor activităţi elementare ale traiului cotidian; acest stadiu durează aproximativ 2, 5 ani, iar deficitele cresc progresiv. La acest stadiu sau la persoanele cu demenţă severă inhibitorii de acetilcolinesterază nu s-au dovedit utili.
Stadiul 7 - Boala Alzheimer severă - deficite care necesită asistenţă continuă pentru activităţile traiului cotidian. Majoritatea pacienţilor ajung până în acest stadiu, care durează în medie 2-3 ani, până la 7 ani.

A doua cauză majoră de demenţă la vârstnici este demenţa vasculară, care apare cel mai frecvent în asociere cu boala Alzheimer. Alte tulburări demenţiale mai sunt: demenţa cu corpi Lewy, demenţele fronto-temporale (boala Pick ), boala Creutzfeldt-Jakob, boala Huntington, hidrocefalia cu presiune normală, demenţele secundare unor variate tulburări fiziologice.

Tratament - a ) farmacoterapie - Donepezilul (Aricept ), rivastigmina (Exelon ) şi tacrinul (Cognex ) sunt inhibitori de colinesterază care au fost aprobaţi ca tratament al bolii Alzheimer (SUA ) . Aceste medicamente îmbunătăţesc cogniţia şi încetinesc declinul cognitiv la unii pacienţi cu boală Alzheimer uşoară până la moderată, dar ele nu modifică procesul morbid subiacent. Aceste medicamente reduc clivarea şi inactivarea intrasinaptică a acetilcolinei, potenţând astfel neurotransmisia colinergică. La rândul ei, aceasta tinde să producă o ameliorare modestă a memoriei şi a gândirii orientate către un scop. Se consideră că aceste medicamente au utilitate maximă la persoanele cu deficit mnezic uşor până la moderat la care s-au păstrat totuşi suficienţi neuroni colinergici în zona bazală a creierului anterior pentru ca să existe un beneficiu prin augmentarea neurotransmisiei colinergice. Tacrinul se foloseşte rar, din cauza toxicităţii hepatice. Inhibitorii de colinesterază s-au administrat în asociere cu vitamina E şi cu extract de Gingko biloba.
În tratament de lungă durată, inhibitorii de colinesterază încetinesc progresia deficitului mnezic şi diminuează apatia, depresia, halucinaţiile, anxietatea, euforia şi comportamentele motorii lipsite de scop. Autonomia funcţională este mai puţin bine prezervată. Unele persoane manifestă ameliorarea imediată a memoriei, dispoziţiei, simptomelor psihotice şi abilităţilor interpersonale. La alţi bolnavi beneficiile iniţiale sunt mai mici, dar aceştia sunt capabili să îşi păstreze facultăţile cognitive şi adaptative la un nivel relativ stabil timp de multe luni, ceea ce poate amâna momentul internării lor într-o instituţie specializată de îngrijire.

Tratament - b ) psihoterapie - demenţa pune probleme psihoterapeutice speciale. În cadrul unui fenoment denumit retrogeneză, care apare în demenţa Alzheimer, şi în măsură variabilă, în alte condiţii demenţiale, modificările cognitive, funcţionale şi fiziologice ale pacientului reproduc în ordine inversă patternurile dezvoltării umane normale. În consecinţă, fiecare stadiu funcţional al bolii Alzheimer poate fi formulat ca o vârstă corespunzătoare a dezvoltării copilăriei. Spre exemplu, un pacient din stadiul 7, cu boală Alzheimer severă va necesita aproximativ aceeaşi cantitate de îngrijire ca un copil mic de un an sau puţin peste un an, în timp ce un pacient din stadiul 4 poate fi lăsat în mare măsură singur acasă ca şi un copil de aproximativ 8 până la 12 ani. Vârsta, din punctul de vedere al dezvoltării pacientului cu boală Alzheimer este utilă şi pentru înţelegerea necesităţilor emoţionale ale acestuia, a perturbărilor comportamentale şi a nevoilor fizice. Tipurile de terapii cele mai indicate (Kaplan ) sunt terapia familială sau grupurile de suport pentru rude, apropiaţi, îngrijitori şi terapia relativ orientată către soluţie şi problemă, fără a ţinti schimbări ale personalităţii. O abordare terapeutică ce are multe de oferit pacienţilor cu boală Alzheimer este terapia Gestalt descrisă în Francesetti et al, 2014.
● Dintre cercetările recente cu privire la etiologia şi neurobiologia bolii Alzheimer menţionăm doar câteva:
- un compus molecular denumit antisense oligonucleotide (OL-1 ), dezvoltat de cercetărorii de la universitatea Saint Luis, a inversat deficitele de învăţare şi memorie şi inflamarea creierului la şoarecii proiectaţi prin inginerie genetica pentru a dezvolta modelul bolii Alzheimer (Susan et al, 2014 ) .
- citalopram - inhibitor selectiv de recaptare a serotoninei (SSRI ) a oprit creşterea de amyloid beta - peptidă despre care se crede că declaşează dezvoltarea bolii Alzheimer (http://www.uphs.upenn.edu/news/News_Releases/2014/05/shelin/ )
- un studiu cu implicaţii asupra diagnosticării timpurii şi tratamentului a fost realizat de Universitatea Columbia şi este primul studiu care arată la pacienţii în viaţă faptul că boala Alzheimer se declanşează în special în cortexul entorhinal lateral (LEC ) . O altă descoperire a studiului este aceea că Alzheimer are apoi tendinţa de a se răspândi funcţional. În plus disfuncţia LEC apare atunci când co-există schimbări în proteinele tau şi amyloid precursor protein (APP ) .
http://www.newswise.com/articles/study-shows-where-alzheimer-s-starts-and-how-it-spreads
● Un alt aspect important în practică, pe care clinicianul mai trebuie să îl aibă în vedere, este reprezentat şi de modificările în clasificare care au apărut în manualul de diagnostic DSM 5.

Bibliografie:
Larousse - Marele dictionar al psihologiei. Editura TREI, 2006, Bucuresti, pag 68-70.
Sadock B., Sadock V. - Manual de buzunar de psihiatrie clinică. Editura Medicală, 2009, Bucureşti.
Francesetti G., Gecele M., Roubal J. - Aplicaţii clinice ale psihoterapiei Gestalt. De la psihopatologie la estetica procesului de contact. Editura GestaltBooks, 2014, Bucureşti.
Susan A. Farr, Michelle A. Erickson, Michael L. Niehoff, William A. Banks, John E. Morley. Central and Peripheral Administration of Antisense Oligonucleotide Targeting Amyloid-β Protein Precursor Improves Learning and Memory and Reduces Neuroinflammatory Cytokines in Tg2576 (AβPPswe ) Mice. Journal of Alzheimer`s Disease, 2014