Psihoterapia de grup. Monica Mihaila Psihoterapia de grup se prezintă ca o activitate complexă și dinamică care are drept scop să ajute pe cei cu suferinţe cronice sau acute. In ultimii 50 de ani, cercetătorii și clinicienii s-au axat pe dinamica acestei complexităţi în sensul de a-i înţelege eficacitatea Funcţionează consilierea și psihoterapia de grup? Iar în sensul de funcţionalitate - care sunt procesele terapeutice de bază? Contribuitorii acestor teorii, practici și cercetătorii psihoterapiilor în grup provin dintr-o varietate de discipline și orientări teoretice și au influenţat modul de a răspunde la aceste întrebări importante. Entitatea este deasemenea diversă lucrând la diferite niveluri implicând mai mulţi indivizi, ţeluri, roluri, relaţii, fiecare având o influenţă, toate având un efect interactiv. Deasemenea, călătoria empirică în înţelegerea acestor procese reflectă perspectivele multiple ale cercetătorilor și contextele anumitor grupuri implicate. In mod clar, călătoria prin acest peisaj n-a fost niciodată directă nici sistematică. Cu toate acestea efortul a fost constant și, astăzi, domeniul prezintă nu doar cu o înţelegere clară a eficacităţii tratamentului în grup și a proceselor implicate dar și a întrebărilor rafinate privind relaţia dintre procesele de grup și schimbarea în bine a clientului. Scopul acestei lucrari este de a oferi o perspectiva largă asupra procesului de psihoterapie în grup și rezultatele cercetării, identificand componentele substanţiale studiate și illustrate, cum au evoluat și s-au schimbat de-a lungul timpului. Schimbările de-a lungul timpului pot fi văzute nu numai în focusare și metodologia folosită de cercetători dar și în rezultatele și concluziile provenite din analiza lor. Mai întai, vom descrie rezultatele și descoperirile din procese, incluzând cercetările pe structura grupului, interacţiunea verbală, relaţia terapeutică și factorii terapeutici. In final, vom face un comentariu asupra stării curente a proceselor și rezultatelor din literatură (de specialitate ). Perspectica istorică a grupului de psihoterapie Procesele și rezultatele cercetării Inainte de 1960, majoritatea rezultatelor cercetării s-au bazat pe studii de caz și rapoarte anecdotice. Deși autorii promovau valoarea tratamentului de grup erau conștienţi de dificultatea de a face declaraţii concludente privind eficacitatea relativă. In 1960 s-a observat o creştere a utilizării metodelor experimentale mai riguroase, cu rezultate care arată terapia de grup într-un puternic rol complementar la terapiile mai robuste dar numai ca suport experimental, ca un tratament eficace independent. Cercetările din această perioadă s-au axat, în primul rând, pe pacienţii instituţionalizaţi, limitând posibilitatea de generalizare. In timpul anilor 1970 rezultatele au fost mult mai relevante, indicand faptul că tratamentul în grup era mult mai decât grupurile de control şi comparabile cu cele individuale şi tratamentele psihologice alternative deși erau unele indicaţii că unele tratamente s-ar putea să fie mai bune pentru anumite tulburări. Chiar și așa concluziile privind rezultatele au fost positive, modele de cercetare nu au fost capabile să îşi cunoască mecanismele terapeutice care au provocat îmbunătăţirea stării pacientului, făcând ca legătura între proces și rezultat să fie o problemă empirică de viitor. Studiile din anii 1990 au fost mult mai specifice privind populaţia de pacienţi și experimentele comparative. Rezultatele de grup din acest deceniu au arătat îmbunătăţiri semnificative ale clientului asupra comparaţiilor inerte și rezultatele comparabile sau superioare faţă de alte tratamente active, furnizând cea mai bună evidenţă a datelor privind eficacitatea tratamentului de grup. La sfârșitul deceniului, cercetătorii au aplicat noua procedură de evaluare a meta-analizei în studiile de grup. Din rezultatele la șapte evaluări care compara tratamentul de grup cu tratamentul individual, patru au fost fară diferenţe semnificative unul cu o slabă dar nesemnificativă diferenţă favorizand tratamentul individual și două indicând ameliorări majore comparativ cu tratamentul individual. Analizele ce au urmat acestor rezultate contradictorii au condus la o interpretare suportivă a concernului privind importanţa legării procesului de rezultate. Studiile în care tratamentul de grup a avut mai puţin succes decât cel individual, au descoperit că nici o încercare nu a fost făcută de către cercetători "pentru a încorpora proprietăţile unice considerate terapeutice formatului de grup…majoritatea investigaţiilor care susţin eficienţa comparabilă a terapiei de grup par să evidenţieze una sau mai multe proprietăţi unice a formatului de grup (Fuhriman & Burlingame, 1994, p 16 ). In mod specific părea ca cercetătorii care dădeau atenţie coeziunii și dinamicii grupului (e.g. paternuri de interacţiune membru-membru ) au reportat rezultate mai favorabile decât studiile care au folosit grupul ca pe un instrument convenabil și eficient din punt de vedere al costului pentru livrarea tratamentului. In ultimul caz, tratamentul de grup a aproximat mai bine terapia individuală în grup. Autorii au tras atunci concluzia: "Prin urmare, când grupul este folosit ca o forma de a obţine avantaje de pe urma factorilor terapeutici unici, operative într-un mediu de grup, este asociat cu efecte mai largi decât atunci când este considerat o formă de a livra un tip singular, specific de tratament (Fuhriman & Burlingame ) Intrebarea rămasă despre eficacitatea rezultatelor din aceste trei decenii este legată de eficacitatea ca adjuvant la alte tratamente. Acumularea dovezilor certe din această perioadă indică rezultate superioare de combinare tratamentelor individuale și a celor de grup în comparaţie cu efectele independente ale altor modalităţi (cf. Bostwick, 1987; Freeman & Munro, 1988 ) . Cu așa un suport puternic interesul empiric s-a schimbat spre modul cel mai bun de a combina tratamentul de grup cu forme alternative de tratament. Procesul terapeutic înainte de 1990 Subiectul temelor privind procesul empiric în literatură a evoluat deasemenea de-a lungul decaniilor. Inainte de anii 1980, aceste teme au fost considerate în arii largi cu privire la modele și abordări, populaţia de clienţi, relaţia terapeutică, factori curativi și ecosistemul (grupul ca un tot ). Psihanaliza și psihodrama, initial au primit cea mai mare atenţie, dar apoi atenţia empirica s-a extins pentru a include alte modele teoretice. Abordările ar putea fi categorisite, in linii mari ca intrapersonale, interpersonale sau integrale (ecosistem ) prin natura lor și au fost aplicate și examinate separat. Atenţia empirică de pe populaţia de clienţi s-a mutat de la observaţiile generale (în mod specific celor care sunt bolnavi cronic, psihotici și schizofrenici ) la combinaţii specifice a caracteristicilor clienţilor. (context, tulburare, vârstă ) în anii 1980. Tema relaţiei terapeutice a evoluat de asemenea de la o singură perspectivă a relaţiei de transfer a pacientului asupra terapeutului la alte aspecte ale relaţiei client-terapeut într-o relaţie tripartită în grup (relaţii client-client, client-terapeut, client-grup ) indicând faptul că în tratamentul de grup relaţiile multiple pot fi foarte importante pentru succesul clientului și grupului. Unul dintre cele mai examinate subiecte în literatura despre terapia de grup, factori curativi (mai târziu desemnaţi ca factori terapeutici ) a fost construit într-un cadru conceptual al anilor 1950, 1960 și facilitate mai departe de chestionarele cu factori curativi ale lui Irwin Yalom. In majoritatea studiilor acești 12 factori (coeziune, catarsis insight, input interpersonal ) au fost clasate în ordinea utilităţii de grupul de pacienţi luănd în considerare mai multe caracteristici. Rezultatele au confirmat că unii factori (coeziune, catarsis, insight ) au valoare universală ca utilitate în cadrul populaţiilor în timp ce alţii au valoare de populaţii specifice. Limitele metodologiei cu cercetarea factorilor terapeutici sunt bazate pe auto-analiza clientului făcând pe unii să se întrebe dacă complexitatea procesului terapeutic este adecvată (cf. Burlingame, MacKenzie & Strauss, 2003 ) Cu toate că s-a dat atenţie problemelor privind ecosistemul sau grupul ca un tot, această arie a rămas, în esenţă, neatinsă, cel puţin la nivelul necesar pentru a descoperi procesele interactive implicate în terapia de grup. Cele mai reprezentative din acest focus ecologic au fost studiile care au explorat evoluţia grupului în timp și interacţiunea verbală a membrilor. Ambele, dezvoltarea grupului și interacţiunea evidenţiază aspectele de mișcare și tranziţie a grupului și demonstrează importanţa analizei moment - moment, o măsură dificilă și greu de făcut. Cu toate acestea anii 1980 au arătat că unele stiluri interacţionale sunt mai benefice decât altele progresului personal, interpersonal și de grup și că stilul interacţional de leader are capacitatea de a influenţa stilul verbal al pacientului. Nu numai că variabilele leader și pacient ale procesului interactionează ci și nivelele ideale ale mai multor variabile de process par să se schimbe în timp. De exemplu, nivelele ideale de interdependenţă, intimidate interpersonală, coeziune, autonomie și deschidere, toate au tendinţa să se schimbe în cursul unui grup. Rezultate recente și datele procesului Pentru a oferi o largă perspectivă asupra literaturii recente privind rezultatul și procesul, datele sunt organizate folosindu-se o schemă bidimensională recent aplicată la literatura privind rezultatul. Prima dimensiune, Cum, descrie dacă s-a folosit tratament de grup ca modalitate primară de adresare către scopurile clientului sau ca un adjuvant la alte tratamente concurente. Exemple de grup ca primar abundă în literatură (de ex. depresia ), în timp ce grupul ca adjuvant este tipic bazat pe cadru (de ex. medical ) sau gravitatea bolii clientului (de ex. schizofrenie ). A doua dimensiune clasifică Ce este disponibilă folosind trei categorii. Evidenţa Foarte bine până la excelent este asociată cu câștiguri de tratament suportate de două sau mai multe încercări clinice aleatorizate (RCTs ), sau studii metaanalitice. Evidenţa Promiţător până la bine reflectaăsuport RCT limitat sau ameliorare prepost necontrolată. Evidenţa Mixtă reprezintă literatura în care predomină evidenta contradictorie iar ameliorarea pacientului în tratamentul de grup activ și condiţiile de control este echivalentă. Daca nu s-au localizat examinările empirice ale protocoalelor existente, le clasificam ca Netestate. Pe scurt, această dimensiune clasifică evidenţa disponibilă bazată atât pe calitatea/rigoarea proiectului de cercetare (de ex. experimental vs, pre-post ) și datele existente (de ex. suport constant al eficienţei grupului asupra studiilor vs. Date contradictorii din două sau mai multe studii ). Date ale rezultatului: anii 1990 până în prezent Două boli folosind grupul ca primar au avut suport bun până la excelent în literatură. Eficacitatea tratamentului de grup pentru bulimia nervosă (BN ) este susţinută atât de studii metaanalitice cât și individuale riguroase. Evidenţa pentru protocoale cognitiv comportamentale este excelentă deși modelele interpersonale prezintă de asemenea efecte echivalente. In plus cei diagnosticaţi cu fobie socială s-a desoperit a fi fost de asemenea trataţi eficace cu protocoale de grup. Ameliorarea a fost asociată cu grupuri ghidate de strategii de schimbare cognitiv comportamentale, expunere și psihoeducaţionale, deși evidenta pentru cognitiv comportamentale se impune în mod particular. O foarte bună evidenţă a eficacităţii grupului a fost găsită pentru două populaţii provocatoare. Schizofrenia ilustrează diversitatea protocoalele de grup existente. In mod specific există patru abordari disincte de grup în literatură: abilităţi sociale, psihoeducaţie, prelucrare cognitiv informaţională și cognitiv comportamentală. Abordarea cea mai cercetată și mai eficace se referă la grupurile de abilităţi sociale, afișarea unei puternice ameliorări asupra măsurilor de abilităţi sociale, siguranţa de sine și proporţia de externări din spital. Efecte benefice au fost de asemenea asociate cu informaţii psihoeducaţionale, cognitive, procesând reabilitarea și grupuri cognitiv comportamentale. O literatura la fel de extinsă există pentru pacienţii cu cancer cu un mare număr de protocoale (de ex. psihoeducaţie, terapie limitată în timp și suport ) care au prezentat ameliorări ale suferinţei emoţionale, a face faţă unei situaţii, și alţi factori legaţi de boală (de ex. calitatea vieţii, cunoașterea bolii etc. ) Evidenţa Promţător până la bine. Majoritatea gruparilor de diagnostic au fost clasificate în categoria evidenţă promiţătoare până la bine. Modelele pentru tulburare de panică au toate șansele să fie cognitiv comportamentale, deși există altele (suportive, comportamentale, proces ) cu ameliorarea clientului găsită la o diversitate de simptome în comparaţie cu controalele de pe lista de așteptare și membrii grupului la începutul tratamentului. Evidenţa promiţătoare este mai puţin definitivă (terapie de comportament primară ) pentru pacienţii obsesivi-complulsivi datorită în primul rând sărăciei studiilor experimentale. Teste de eficacitate a grupurilor pentru pacienţi diagnosticaţi cu HIV/SIDA au proliferat în anii 1990, cu scopuri preventive de cea mai mare adresabilitate cu context psihoeducaţional. Prevenirea în această instanţă se leagă de comportamentul care i-ar infecta pe alţii sau ar exacerba simptome existente. Studiile evaluative au arătat membrii de grup reducând comportamentele de risc (sex neprotejat, număr de parteneri sexuali ) și creșterea factorilor de protecţie (cunoaștere, a face faţă unei situatii, autosuficienţa, așteptări de la tratament ) Alte modele ocupându-se de suferinţa psihologică trăită de pacienţii cu HIV/SIDA au demonstrat ameliorare similară. Cea mai puternică evidenţă pentru tratamentul de grup al tulburărilor de personalitate include grupuri omogene, în special cele care se ocupă de tulburări de personalitate de graniţă. O diversitate de modele poate fi gasită în literatură (comportament interpersonal, cognitiv analitic, experienţial, dialectic, psihodinamic, centrat pe client ) deși multe din studii se bazează pe comparaţii pre-post necontrolate. Reduceri semnificative în depresie și tendinţe suicidale și creșteri în funcţionarea interpersonală și satisfacţie de viaţă au condus în parte la clasificarea promiţător. In final o mare parte din literatura despre tratamentul de grup la cei victimizaţi de abuz sexual constă din caracterizări, protocoale netestate și studii de caz și nu din investigaţii controlate. Totuși, cel mai promiţător grup de studii se ocupă de victime (femei abuzate în copilărie este populaţia cel mai frecvent studiată ) și nu de făptuitori sau de victime copii. Aceste ultime două populaţii necesită mai mult studiu în cercetarea viitoare. Mixt sau Netestat. Moștenirea empirică a protocoalelor de grup pentru tulburări depresive și legate de substanţă este impresionantă și în unele cazuri studiile individuale satisfac usor criteriile de bună evidenţă. Dacă aproape două treimi din investigaţiile dominate de modele cognitiv comportamentale au produs efecte benefice pentru pacienţii cu tulburări de stare psihică, patru nu au constatat că tratamentul de grup a oferit vreun beneficiu suplimentar dincolo de cel realizat de pacienţii din grupurile de control (placebo ) sau de comparaţie (tratament neprofesional ). Un tip similar de rezultate apare la studiile legate de substantă. Teorii de schimbare formală sunt eficace dar eficacitate diferenţială a grupului și individului este mixta iar ameliorarea asociată cu grupurile de 12 pași rivalizează cu tratamentul de grup tradiţional. Absenţa modelelor bine articulate pentru victime și făptuitorii de violenţă domestică, sărăcia studiilor controlate și slabul suport pentru eficacitatea protocoalelor existente au dus la o clasificare mixtă. In final există o enormă literatură asociată cu tratamentul de grup al vârstnicilor sumarizată în patru metaanalize care oferă concluzii conflictuale. Două studii sugerează că protocoalele de grup pot fi mai puţin eficace decât formatul individual pentru această populaţie, unul sugerând echivalenţa, în timp ce al doilea nu a testat acest punct. Datele procesului: anii 1990 până în prezent Am argumentat în altă parte că un format de grup include mecanisme de schimbare (sau procese ) care sporesc efectele salubre ale teoriilor de schimbare formală. Pe scurt, mediul interpersonal interactiv al grupului asigură mecanisme de schimbare unice și puternice. Deși contestate de unii, teste recente ale acestei sugestii au găsit adepţi. De ex. H si K (2000 ) au găsit că ingredientele critice raportate de clienţii grupului reflectă mecanisme de schimbare interpersonale și de relaţie, în timp ce clienţii în tratament individual susţin mecanisme de schimbare interpersonale (de ex. Intuiţie, catarsis, rezolvarea problemelor ). Au fost de asemenea găsite diferenţe complementare în comportamentul verbal la client și terapeut. Mai specific, în terapia individuală, terapeuţii au dezvăluit mai mult iar clientii s-au concentrat mai des pe rezolvarea problemelor și ocupându-se de relaţia terapeutică. In formatul de grup terapeuţii au fost mai mult îndrumători, iar clientii s-au concentrat mai mult pe aici și acum.