CONTEXT MEDICAL

Spina bifida (SB ) și hidrocefalia (HC ) sunt adesea analizate împreună din punct de vedere neuropsihologic, deoarece SB este frecvent comorbidă cu HC și ambele împărtășesc trăsături cognitive similare. SB, care înseamnă „coloană vertebrală despicată", descrie un grup de defecte de tub neural (NTD ) caracterizate prin închiderea incompletă a tubului neural în primele săptămâni de embriogeneză, ceea ce poate duce la dizabilități fizice și cognitive severe. Cea mai benignă formă, SB occulta, este comună și asimptomatică, fiind adesea nedetectată și neincluzându-se în estimările prevalenței NTD-urilor (Fletcher, Barnes, & Dennis, 2002 ). SB meningocele (SBM ) implică o intruziune a meningelor prin vertebre, dar fără hernierea măduvei spinării, și este considerată o formă ușoară de SB, rar asociată cu HC sau deficite cognitive.

SB meningomielocel este cea mai comună și debilitantă formă de SB, caracterizată prin leziuni deschise și hernierea măduvei spinării. Dennis et al. (2005 ) o descriu ca fiind cel mai comun defect de naștere sever invalidant în America de Nord, cu o prevalență de 0,5 la 1.000 de nașteri. Prevalența variază geografic și temporal, cu rate de 0,31 la 1.000 de nașteri în Anglia și Țara Galilor în 1996 și 2,92 la 1.000 de nașteri în nordul Chinei la începutul anilor 1990 (Mitchell et al., 2004 ). Ratele au scăzut semnificativ din anii 1970 datorită îmbunătățirii nutriției prenatale și screeningului prenatal. Aproximativ 90-95% dintre copiii cu SB meningomielocel dezvoltă HC și majoritatea prezintă deficite cognitive semnificative, fiind un grup de interes major pentru studiile ulterioare.

Prognosticul pentru copiii cu forma severă de spina bifida (SB ) s-a îmbunătățit în ultimul secol, dar rămâne slab, mai ales în țările mai puțin dezvoltate, unde anomaliile congenitale, inclusiv SB, reprezintă aproape 50% din decesele infantile (Woodhouse, 2006 ). În țările dezvoltate, doar aproximativ 50% dintre copiii născuți în Marea Britanie cu această formă de SB ajung la vârsta de 35 de ani (Hunt, 2003 ). O recenzie mai recentă sugerează o rată de supraviețuire de 90% în copilărie (Caterino et al., 2006 ). Progresele în cunoștințele medicale și procedurile, precum și o mai bună înțelegere a psihologiei sănătății, au contribuit la îmbunătățirea șanselor de supraviețuire. De exemplu, gestionarea activă a tractului urinar inferior poate reduce riscul de insuficiență renală, o cauză majoră de deces la pacienții cu SB (Woodhouse, 2006 ). Abordarea multidisciplinară este esențială pentru îmbunătățirea calității vieții (Dik et al., 2006 ). Progresele în tratamentul hidrocefaliei (HC ) au avut, de asemenea, un impact semnificativ asupra ratelor de supraviețuire, necesitând îngrijire multidisciplinară similară.

Termenul hidrocefalie provine din grecescul „hydro" (apă ) și „cephalus" (cap ), cu primele descrieri datând de la Hipocrate (Shakeri, Vahedi, & Lotfinia, 2008 ). HC este definită ca un volum crescut de lichid cefalorahidian (LCR ) și poate avea cauze variate, inclusiv congenitale, traumatice, infecțioase și operative (Braney, 1973 ). Acumularea de LCR duce la mărirea ventriculelor cerebrale, afectând funcționarea cognitivă și comportamentală. Prevalența HC neonatală variază între 0,48 și 1 la 1.000 de nașteri (Chumus, Tyagi, & Livingston, 2001 ). Un studiu recent a raportat că HC a reprezentat 29,4% din internările neurochirurgicale pediatrice la Radcliffe Infirmary, Oxford (Green et al., 2007 ), indicând o prevalență ridicată a acestei afecțiuni.

Până în anii 1950, tratamentul hidrocefaliei (HC ) era limitat, iar rezultatele erau adesea slabe, cu mai puțin de jumătate dintre pacienți supraviețuind și doar 20-23% ajungând la vârsta adultă, dintre care doar 38% aveau un IQ mai mare de 85 (Laurence & Coates, 1962 ). Datorită inovației lui John Holter, au fost dezvoltate tehnici de șuntare pentru a devia excesul de lichid cefalorahidian (LCR ), îmbunătățind semnificativ șansele de supraviețuire și perspectivele intelectuale ale copiilor tratați. Green et al. (2007 ) au studiat un eșantion de 253 de copii și au constatat că 44,3% erau sănătoși fără deficite neurologice sau cognitive, 36,8% aveau deficite cognitive și neurologice, iar 15,4% au murit, majoritatea din cauza tumorilor. Studiul lor a arătat că diagnosticarea și tratamentul HC s-au îmbunătățit dramatic în ultimele decenii, rezultând un număr mai mare de copii care supraviețuiesc cu inteligență generală în intervalul mediu. Totuși, odată cu aceste îmbunătățiri, au devenit evidente deficite cognitive mai subtile.

PREZENTARE CLINICĂ

Spina bifida (SB ) este un defect de naștere cu severitate variabilă, influențată de locația leziunii pe măduva spinării. În SB, există aproape întotdeauna deficiențe motorii și senzoriale, alături de complicații comune precum disfuncții urinare și intestinale, probleme gastrointestinale, deficiențe musculo-scheletice (de exemplu, picior strâmb sau scolioză ), probleme cardiace, dificultăți respiratorii și dermatologice, inclusiv alergii la latex și infecții crescute (Caterino et al., 2006; Sawin & Thompson, 2009 ). Copiii cu SB necesită adesea îngrijire intensivă și sunt frecvent imobilizați în scaunul cu rotile. Pe lângă dizabilitățile fizice, majoritatea copiilor se confruntă cu deficiențe cognitive variate, cauzate de modificări morfologice ale creierului, adesea rezultatul hidrocefaliei (HC ) asociate.

Sugarii cu HC prezintă efecte vizibile cum ar fi capul mărit la naștere sau creșterea rapidă a circumferinței capului. Dacă nu este tratată, capul continuă să se mărească, iar fontanela se umflă, ochii ajungând în poziția „soarelui apus". Simptomele includ letargie, iritabilitate, vărsături frecvente, convulsii, slăbiciune a membrelor sau feței, pierdere în greutate, alimentație precară, asfixie la naștere, întârziere în dezvoltare și lipsa tonusului muscular (Green et al., 2007 ).

Hidrocefalia (HC ) neonatală este cea mai frecventă formă la copii. În studiul realizat de Green et al. (2007 ), 42,3% din cazurile de HC au fost diagnosticate în primele 6 luni, 10% înainte de vârsta de 1 an și 87% până la vârsta de 2 ani. După 12 luni, cazurile de HC dobândită prezintă simptome precum vărsături, dureri de cap și letargie, uneori însoțite de slăbiciune senzorio-motorie, tulburări vizuale și ataxie. În cazurile cu debut tardiv, pot apărea semne de întârziere în dezvoltare și deficite cognitive la copiii mai mari. La copiii tratați cu șunt, reapariția simptomelor poate indica un eșec al șuntului.

Copiii cu HC și SB, în special cei cu SB severă, sunt vulnerabili psihologic din cauza dependenței ridicate și a dificultăților de integrare socială. Mulți suferă de anxietate, depresie și stimă de sine scăzută (Fernell, Gillberg, & von Wendt, 1992 ). Totuși, clinic, acești copii pot fi vioi și vorbăreți, bucurându-se de umor, în ciuda simptomelor emoționale raportate.

ETIOLOGIA SB

Înțelegerea interacțiunii complexe dintre factorii genetici și de mediu este esențială în etiologia defectelor de tub neural (NTD ) care duc la spina bifida (SB ). Genotipurile materne și infantile, alături de influențele de mediu, pot afecta închiderea tubului neural, perturbând dezvoltarea fetală timpurie (Mitchell et al., 2004 ). NTD-urile, inclusiv anencefalia și encefalocelul, sunt anomalii majore ale sistemului nervos central (SNC ) și cauze semnificative de morbiditate și mortalitate la sugari, cu o incidență de 0,31 la 1.000 de nașteri în Marea Britanie.

Eșecul închiderii tubului neural este legat de perturbări ale căii metabolice homocisteină-folat, vulnerabilă la influențe genetice și de mediu, care cresc nivelurile de homocisteină, ducând la disfuncție endotelială. Acidul folic, esențial pentru reducerea homocisteinei, este implicat în conversia acesteia prin enzima MTHFR (Doolin et al., 2002 ). Polimorfismele în gena MTHFR (C677T și A1298C ) sunt asociate cu SB, influențând conversia homocisteinei. Alte gene, precum metionină sintază și metionină sintază reductază, sunt implicate în patologia NTD prin efecte genetice embrionare și materne (Whitehead et al., 1995 ). Efectele genetice materne acționează ca factori de risc de mediu pentru nou-născut, afectând mediul metabolic neonatal. Profilul metabolic al mamei și alelele cu risc ridicat sunt asociate cu un risc crescut de SB (Doolin et al., 2002 ).

Un istoric familial de defecte de tub neural (NTD ) este un factor de risc semnificativ pentru spina bifida (SB ), cu un risc crescut între 3% și 8% la frați. Acest lucru subliniază importanța îngrijirii preconcepționale, inclusiv aportul de folat și consilierea genetică, pentru a aborda factorii genetici și de mediu timpurii.

Comportamentele de sănătate maternă, cum ar fi consumul de alcool, obezitatea, un indice de masă corporală scăzut (IMC ) și fumatul, pot afecta metabolismul carbohidraților și disponibilitatea nutrienților esențiali, cum ar fi glucoza și folatul (Groenen et al., 2003 ). Tulburările materne, precum diabetul, pot influența aceste procese critice. Perturbarea relației dintre glucoza maternă și mioinozitol poate afecta diferențierea și funcția celulară, iar nivelurile modificate de zinc pot perturba formarea mezodermului visceral embrionar, ambele fiind mecanisme potențiale în patologia SB (Groenen et al., 2003 ). Nivelurile de minerale esențiale, inclusiv zinc, calciu și magneziu, pot fi influențate de factori sociali și de mediu, cum ar fi statutul socioeconomic și condițiile de muncă, care afectează indirect aportul nutrițional. Factori de mediu direcți, cum ar fi efectele sezoniere și tipul de apă, pot modula sursele naturale de minerale. De exemplu, primăvara, apa dură cu curgere rapidă poate reduce concentrația de minerale (Elwood și Elwood, 1980, citat în Ehara et al., 1998 ).

Studiile genetice exploratorii au identificat asocieri tentative între polimorfismele unor gene implicate în metabolismul mioinozitolului și spina bifida (SB ). De exemplu, transportorul de mioinozitol SLC5 A11 este asociat cu niveluri scăzute de mioinozitol, dar nu cu un risc crescut de SB. Gena ISYNA1, responsabilă pentru mioinozitol sintază, este asociată cu reducerea riscului de SB la niveluri materne de mioinozitol la limită, sugerând un rol de modulare genetică. Nivelurile ridicate de glucoză pot modifica expresia genelor, evidențiată în modele de șoarece de embriopatie diabetică (Fine et al., 1999 ). Transportorul de zinc SLC39A4 nu este legat de un risc crescut de SB, dar alte gene implicate în transferul de zinc embrionar pot fi relevante (Groenen et al., 2004 ).

Mai multe gene joacă un rol în patogeneza SB, deși multe studii sunt limitate la animale. Varianta umană PAX1 a genei PAX3, care afectează calea folatului, este asociată cu un risc crescut de SB la oameni (Volcik et al., 2002 ). Alte variante PAX la rozătoare nu au echivalente umane (Mitchell et al., 2004 ). Variantele genei T-locus, implicate în dezvoltarea mezodermului, au fost evaluate cu rezultate mixte, riscul crescut de SB fiind observat doar într-un grup studiat. Studiul unui grup din Irlanda a sugerat modificarea ambientală a variantelor T-locus, riscul crescut de SB fiind exprimat doar la copiii născuți înainte de 1980 (Mitchell et al., 2004 ).

Interacțiunile complexe dintre influențele de mediu, schimbările biochimice și alelele cu risc ridicat sunt factori de risc importanți pentru dezvoltarea defectelor de tub neural (NTD ). Acești factori includ consangvinitatea părinților, avorturile anterioare, intervalul scurt între nașteri, nașterile gemelare și variațiile etnice. Diferențele de incidență sunt observate în diverse regiuni, cum ar fi Africa de Sud, China și Suedia, iar tendințele din Japonia sugerează o influență mai mare a factorilor genetici decât a celor de mediu, subliniind rolul dietei bogate în folat (Ehara et al., 1998 ).

Principalii factori de risc pentru NTD includ nivelurile scăzute de acid folic, istoricul familial și sănătatea maternă. Bolile materne, cum ar fi epilepsia și utilizarea anumitor medicamente, sunt factori cruciali în neurulație (Mitchell et al., 2004 ). Riscul crescut de NTD la al doilea copil subliniază importanța folatului în prevenție. Politicile guvernamentale care promovează suplimentarea cu acid folic au redus incidența SB cu 72% (MRC Vitamin Study Research Group, 1991 ). Fortificarea făinii cu acid folic a dus la o reducere semnificativă a prevalenței NTD-urilor în SUA, Canada și Chile (Castilla et al., 2003; Mersereau et al., 2004; Ray et al., 2002, citat în Mitchell et al., 2004 ). 

ETIOLOGIA HIDROCEFALIEI

Hidrocefalia (HC ) poate apărea ca o consecință a mielomeningocelului asociat cu spina bifida (SB ) sau independent de aceasta, având propriile sale etiologii. HC poate fi clasificată ca fiind congenitală sau dobândită și se împarte în forme comunicante și necomunicante, în funcție de cauza principală: producția sau absorbția deficitară a lichidului cefalorahidian (LCR ) sau blocajul LCR.

Sistemul LCR funcționează prin producția continuă de LCR care curge unidirecțional prin ventriculele cerebrale și este deviat în spațiul subarahnoidian, acoperind creierul și măduva spinării. LCR este produs în principal de plexul coroid din ventriculele laterale și al treilea ventricul, reprezentând peste 75% din producția totală. Fluxul continuă prin apeductul lui Sylvius în al patrulea ventricul și este absorbit prin sinusul sagital superior și limfaticele faciale.

Blocajele LCR pot apărea în orice punct al sistemului sau din obstrucții externe. De exemplu, stenoza apeductului lui Sylvius poate obstrucționa fluxul LCR, ducând la acumularea în ventriculele laterale și al treilea ventricul. Ocluzia foramenelor lui Munroe sau malformațiile Chiari pot întrerupe fluxul LCR, cu Arnold-Chiari II și sindromul Dandy-Walker fiind cele mai comune patologii. Chisturile arahnoidiene, tumorile cerebrale sau sindromul Von Hippel-Lindau pot provoca HC prin obstrucție externă. Severitatea obstrucției depinde de vârsta la diagnostic, locație și intervenția timpurie prin chirurgie, radioterapie și/sau chimioterapie.

Hemorragia intraventriculară neonatală sau infantilă, precum și meningita cauzată de bacterii, viruși sau tuberculi, pot duce la hidrocefalie (HC ) secundară. Producția crescută de lichid cefalorahidian (LCR ) poate fi legată de activitatea anormală a plexului coroid, deși încercările de a corecta această activitate prin plexotomie sau ablație nu au reușit să prevină producția de LCR (Williams, 2008 ). Tratamentul blocajului LCR trebuie să evalueze deficiențele de absorbție și poate implica inserția unui șunt, cu șuntul peritoneal distal fiind cel mai eficient.

Descoperirile recente sugerează că etiologia HC este legată de modificări în compoziția LCR, care pot rezulta din perturbări anatomice sau pot cauza malformații anatomice (Miyan et al., 2001 ). Fluxul unidirecțional al LCR și locurile de producție permit modificarea compoziției LCR prin adăugarea de proteine și molecule, influențând geneza și migrația neuronală (Miyan, Nabiyouni, & Zendah, 2003 ). Perturbarea fluxului extern de LCR poate afecta dezvoltarea corticală la persoanele cu spina bifida (SB ) (Miyan et al., 2001 ).

Patologia absorbției vililor arahnoidieni sau a limfaticelor, cauzată de niveluri crescute de fibrină după hemoragie, poate contribui la acumularea de LCR și dezvoltarea HC. Se crede că mecanismele implicate includ acumularea de factori de creștere și un mecanism de feedback care inhibă proliferarea neuronală, eliberat atunci când celulele sunt plasate în LCR normal in vitro, evidențiat de modelele animale cu șobolanul H-TX (Miyan et al., 2003 ).

Studiile genetice nu au reușit să lege majoritatea locurilor identificate în modelele animale de hidrocefalie (HC ) congenitală, în special modelul de șobolan H-TX, care prezintă ventricule mărite și fibre întinse (Zhang, Williams, & Rigamonti, 2006 ). Criteriile de căutare s-au bazat pe mecanismele cunoscute implicate în semnalizarea și dezvoltarea neuronală. Au fost identificate 10 gene umane asociate cu HC, inclusiv L1CAM, HYDIN, SNAP alfa, RFX4, FREAC3, MSX1, SOCS7, DNAH5, OTX2 și MYH10, fiecare având roluri specifice în adeziunea neurală, reglarea fluxului apeductal, eliberarea neurotransmițătorilor și expresia genelor (Zhang et al., 2006 ). În perioadele critice de dezvoltare neuronală, interacțiunea dintre influențele genetice și rolul compoziției, fluxului și absorbției LCR este esențială.

În concluzie, complexitățile asociate cu heterogenitatea tulburărilor de spina bifida (SB ) și prezența sau absența HC secundară dezvăluie diversitatea etiologiilor care interacționează cu factori genetici, comportamentali și de mediu.

BAZELE NEUROANATOMICE ALE HIDROCEFALIEI ȘI SPINA BIFIDA ȘI IMPLICAȚII PENTRU NEUROPSIHOLOGIE

Spina bifida (SB ) și hidrocefalia (HC ) influențează semnificativ funcția cognitivă și au un impact variabil asupra funcționării intelectuale generale. Profilul cognitiv tipic prezintă deficiențe în memoria pe termen scurt, anumite aspecte ale atenției, memoria de lucru, viteza de procesare, limbajul pragmatic și abilitățile vizuospațiale, deși pot exista și puncte forte specifice. Se fac eforturi continue pentru a înțelege mai bine natura acestor puncte forte și slăbiciuni și pentru a le corela cu trăsăturile anatomice ale acestor afecțiuni.

Presiunea intracraniană crescută în hidrocefalie (HC ) afectează semnificativ creierul, mai ales în etapele critice de dezvoltare. Totuși, este important să recunoaștem că formele mai severe de spina bifida (SB ) prezintă modificări patologice specifice. Datorită frecventei co-apariții a SB și HC, efectele lor devin greu de separat atât în ceea ce privește patologia, cât și impactul asupra funcționării neuropsihologice. O problemă majoră în literatura actuală, mai ales la copii, este că SB și HC sunt adesea studiate împreună, ceea ce face dificilă diferențierea efectelor specifice ale fiecărei afecțiuni și evaluarea impactului tratamentului. Studiile care compară cazurile de HC congenitală și SB oferă informații valoroase, dar trebuie să ținem cont că SB „pură" poate fi confundată cu forme ușoare sau oprite de HC care nu au fost diagnosticate. Cele mai relevante studii includ date de neuroimagistică, dar acestea sunt rare. Totuși, există o literatură semnificativă despre neuroanatomia și trăsăturile cognitive asociate cu SB și HC comorbid, chiar dacă specificitatea etiologică este limitată. Studii pe animale, unde HC poate fi controlată, și observații la oameni cu HC cauzată de tumori, leziuni craniene sau HC dobândită oferă dovezi suplimentare despre efectele specifice ale HC.

Efectele neuroanatomice ale hidrocefaliei (HC ) sunt influențate de factori precum vârsta la debut, rata și amploarea măririi ventriculare, etiologia, tratamentul și durata înainte de intervenție (Brewer, Fletcher, Hiscock, & Davidson, 2001 ). În toate cazurile, acumularea de lichid cefalorahidian (LCR ) duce la distensia ventriculelor, întinderea și distrugerea fibrelor neuronale, precum și la întinderea corpusului calos și a altor comisuri cerebrale. Efectele de compresie variază, dar de obicei rezultă în subțierea mantalei corticale, deteriorarea materiei albe periventriculare și perturbarea fluxului sanguin din cauza distorsiunii vaselor cerebrale și colapsului capilarelor (del Bigio et al., 1993 ). Poate apărea distrugerea focală a ependimei, iar dacă ventromegalia se dezvoltă devreme, pot exista zone de disgenezie corticală. HC afectează în principal materia albă, dar dacă nu este tratată, poate afecta și materia cenușie, în special în regiunile posterioare, deoarece mărirea ventriculară tinde să se extindă dinspre posterior spre anterior (Raimondi, 1994 ).

Impactul neuropsihologic al ventromegaliei variază în funcție de etiologia și durata acumulării de lichid cefalorahidian (LCR ). Tendința generală de demielinizare poate afecta componentele cognitive de bază, cum ar fi viteza de procesare, iar schimbările cognitive mai specifice pot apărea din cauza transmisiunii reduse între emisfere și din zonele de deteriorare localizată sau ageneză. Un studiu realizat de Del Bigio, Balasubramaniam și Xue în 2003 a evidențiat deficiențe specifice ale tractului corticospinal și proiecțiilor fornixului din hipocamp, afectând funcția mnemonică. Acest studiu, împreună cu unul anterior realizat de Chumas et al. (2001 ), sugerează că relația dintre dimensiunea ventriculelor și rezultatul funcțional devine evidentă doar peste un anumit prag. Ei subliniază importanța monitorizării neuropsihologice regulate a pacienților considerați stabili, cum ar fi cei cu hidrocefalie oprită.

Spre deosebire de hidrocefalie (HC ), spina bifida (SB ) prezintă morfologii cerebrale distincte, deși majoritatea cazurilor includ și efectele HC. În SB occulta, efectele asupra sistemului nervos central (SNC ) sunt minime sau inexistente, iar asocierea cu HC și malformațiile cerebrale sunt rare în SB meningocele (SBM ) (Fletcher et al., 2002 ). Totuși, în SBM, cea mai severă formă a tulburării, apar malformații semnificative ale cortexului posterior, corpusului calos și mezencefalului. Aproximativ 95% dintre persoanele cu SBM prezintă malformația Arnold-Chiari II, caracterizată prin hernierea cerebelului prin foramen magnum, ceea ce duce la HC prin blocarea LCR la al treilea ventricul. Pot apărea și deplasări și compresii ale emisferelor cerebeloase, hipoplazie sau ageneză (Barkovich et al., 1994 ). Cortexul posterior este, în general, mai subțire decât cel anterior, mai ales pe partea dreaptă (Fletcher et al., 2005 ).

Corpusul calos este frecvent afectat în SBM, cu ageneză parțială raportată în peste jumătate din cazuri (Hannay et al., 2008 ). Dennis et al. (2005 ) sugerează că malformațiile calosale rezultă din ageneza primară și hipoplazia secundară cauzată de HC. Unii copii cu SBM prezintă leziuni în mezencefal, cum ar fi ciocnirea tectală, o malformație a tectumului mezencefalic corelată cu nistagmusul, mai frecventă la copiii cu leziuni superioare (Fletcher et al., 2004 ).

Majoritatea studiilor au analizat malformațiile caracteristice ale spina bifida (SB ), dar un studiu recent realizat de Juranek et al. (2008 ) a explorat ideea că nu toate modificările în SB sunt distructive. Studiul a examinat dezvoltarea neocortexului prin analiza proporției de materie albă și cenușie. Comparând copiii cu SB cu cei care se dezvoltă tipic, s-a observat că, în timp ce copiii tipici prezintă o scădere a grosimii corticale frontale odată cu vârsta, copiii cu SB au o creștere a acestei grosimi, sugerând o reorganizare structurală a creierului ca răspuns la patologie. Această creștere neuronală anormală este mai probabil explicată de SB decât de hidrocefalie (HC ).

În concluzie, deși există variații în schimbările patologice ale creierului la copiii cu HC și SB, elementele comune relevante pentru neuropsihologie includ: modificări semnificative în creierul posterior, în special cerebelul; posibile modificări sau absența corpusului calos; malformații în mezencefal, care pot afecta proiecțiile din hipocamp; și o reducere a materiei albe periventriculare, cu potențiale schimbări ale materiei cenușii la cei cu HC severă sau prelungită. Reorganizarea corticală în SB poate explica un profil cognitiv distorsionat.

PROFILUL NEUROPSIHOLOGIC ÎN HIDROCEFALIE ȘI SPINA BIFIDA

Anomaliile fiziologice din creier asociate cu hidrocefalia (HC ) și spina bifida (SB ) au un impact semnificativ asupra funcției cognitive, variind considerabil între și în cadrul indivizilor. În cazurile severe, pot apărea deficiențe cognitive globale, în timp ce în cazurile mai ușoare, indivizii pot avea un profil cognitiv cu puncte forte și slăbiciuni distincte. Acest "profil modal" depinde de factori precum diagnosticul specific și amploarea patologiei. Fletcher et al. (2002 ) sugerează că acest model reflectă o dezvoltare diferențială atipică a proceselor cognitive și o reorganizare neuronală specifică la persoanele cu SBM și HC congenitală.

În ceea ce privește funcționarea intelectuală generală, scorurile IQ ale copiilor cu hidrocefalie (HC ) și spina bifida (SB ) sunt adesea în intervalul mediu-scăzut, iar dezvoltarea cognitivă este mai lentă comparativ cu copiii tipici (Fletcher et al., 1997; Jacobs et al., 2001; Lindquist et al., 2005 ). Totuși, aceste scoruri pot fi înșelătoare din cauza discrepanțelor între diferitele domenii ale funcționării intelectuale. De exemplu, inteligența verbală (VIQ ) este adesea mai bine dezvoltată decât inteligența nonverbală (PIQ ), dar acest lucru nu reflectă diferențele specifice în abilitățile verbale și nici nu ia în considerare efectele vitezei de procesare și atenției, care afectează mai mult PIQ.

Viteza de procesare este semnificativ redusă la acești copii, ca urmare a mielinizării reduse, iar viteza motorie, în special în SBM, este mai lentă decât la copiii tipici. Atenția este mai puțin afectată global, deși copiii cu SB și HC sunt mai ușor de distras și au dificultăți cu sarcinile care necesită schimbarea focalizării, dar arată mai puține deficiențe la testele de atenție susținută (Swartwout et al., 2008 ). Există două rețele de atenție: „sistemul posterior", bazat pe mezencefal și zonele parietale posterioare, și „sistemul anterior", care implică zonele frontale și parietale și nucleul reticular al trunchiului cerebral (Knudsen, 2007; Posner & Peterson, 1990 ). Swartwout et al. sugerează că sistemul posterior este mai predispus la deficiențe din cauza trăsăturilor anatomice ale HC și SB, ceea ce este susținut de studiul lui Brewer et al. (2001 ), care a comparat copiii cu HC cu cei cu ADHD și controale normale.

Studiul lui Swartwout et al. a identificat simptome de deficit de atenție doar la o treime din grupul SBM, iar evaluările părinților nu au corelat cu performanța reală. Burmeister et al. (2005 ) au constatat că 31% dintre copiii cu SB au îndeplinit criteriile pentru ADHD, majoritatea fiind clasificați ca subtipul neatent.

Un aspect detaliat al atenției investigat în contextul spina bifida mielomeningocel (SBM ) este atenția spațială. Dennis et al. (2005 ) au descoperit că copiii cu SBM au arătat pseudoneglijare în testele de bisectionare a liniei, acordând mai multă atenție spațiului stâng și având o zonă mai mare de incertitudine subiectivă comparativ cu controalele sănătoase. Aceasta ar putea reflecta patologia corpusului calos, deoarece o tendință spre stânga a fost legată anterior de ageneză și hipoplazie a acestei structuri. Abilitățile vizuospațiale sunt afectate la copiii cu hidrocefalie (HC ) și SB, deși nu este clar dacă acest lucru se datorează dificultăților vizuale sau motorii simple sau deficitelor cognitive (Wills, 1993 ). Baron și Goldberger (1993 ) au subliniat că mărirea ventriculelor poate afecta nervii optici și căile motorii, iar alții au observat deficiențe în controlul mișcărilor oculare (Wills et al., 1993 ). Evaluarea abilităților vizuospațiale se bazează adesea pe controlul motor, care este redus la acești copii atât în mișcările grosiere (Hetherington & Dennis, 1999 ), cât și în controlul motor fin (Brookshire, Copeland, Moore, & Ater, 1990 ). Mobilitatea redusă poate influența maturarea abilităților spațiale în relație cu plasticitatea corticală. Wiedenbauer și Jansen-Osman (2006 ) au folosit medii virtuale pentru a studia cunoștințele spațiale și au constatat că copiii cu SB au deficiențe în cunoștințele de rută, dar sunt comparabili cu controalele tipice în cunoștințele de reper, sugerând că deficiențele ar putea reflecta un nivel redus de experiență generală mai degrabă decât abilități perceptuale, susținute de cercetările anterioare ale lui Simms (1987 ).

La nivel cognitiv, există dovezi ale unui deficit în memoria de lucru vizuospațială la copiii cu spina bifida (SB ), clarificat de Mammarella, Cornoldi și Donadello (2003 ), care au arătat că acești copii sunt afectați în mod specific pe elementele vizuale ale memoriei de lucru, nu pe cele spațiale. SB și hidrocefalia (HC ) sunt asociate cu deficiențe vizuospațiale notabile, în concordanță cu dismorfologia corpusului calos și ventriculele mărite, dar dificultățile vizuale și motorii generale joacă, de asemenea, un rol important.

Limbajul este o arie cognitivă care merită o atenție specială în contextul hidrocefaliei (HC ) și spina bifida (SB ). În ceea ce privește vorbirea, copiii cu aceste afecțiuni pot întâmpina dificultăți de fluență, cauzate direct de probleme motorii de vorbire, precum și dificultăți legate de inteligibilitate, prozodie și calitatea vorbirii (Huber-Okrainec, Dennis, Brettschneider, & Spiegler, 2002 ). Cu toate acestea, este adesea surprinzător cât de articulat și fluent pot fi acești copii, nu doar în raport cu celelalte abilități cognitive ale lor, ci și comparativ cu copiii care se dezvoltă tipic. Această fluență poate fi înșelătoare în evaluarea funcționării lor intelectuale generale și a altor abilități lingvistice.

Copiii cu spina bifida mielomeningocel (SBM ) sunt uneori descriși ca manifestând „sindromul petrecerii de cocktail" (Fletcher et al., 2002 ), caracterizat printr-un limbaj expresiv extrem de articulat și coerent, dar adesea fără scop, irelevant și neadecvat conversației. Observațiile clinice includ o utilizare verbose a limbajului, care poate eșua în a transmite un sens central ascultătorului, și un nivel de familiaritate excesivă sau directitate, care poate include referințe la experiențe personale irelevante sau neadecvate.

Abilitățile lingvistice ale acestor copii au fost bine cercetate, cu o constatare consistentă de lexic și sintaxă puternice (Dennis, Hendrick, Hoffman, & Humphreys, 1987 ), dar cu dificultăți în text și discurs (Fletcher et al., 2002 ). În special, copiii cu HC și SB întâmpină dificultăți în înțelegerea și elementele pragmatice ale limbajului, cum ar fi realizarea inferențelor, utilizarea contextului pentru a înțelege metafore noi și înțelegerea conținutului literal al poveștilor (Barnes & Dennis, 1998 ). Aceste dificultăți se reflectă și în citire, unde există o decodare a cuvintelor individuale păstrată sau chiar îmbunătățită și o citire fluentă, dar o înțelegere slabă a textului citit (Fletcher et al., 2002 ).

Studiul realizat de Barnes, Faulkner, Wilkinson, și Dennis (2004 ) explică acest model de puncte forte și slăbiciuni lingvistice, arătând că copiii cu HC sunt mai lenți în activarea semnificațiilor și mai puțin abili în suprimarea semnificațiilor irelevante contextual. Ei argumentează că aceste mecanisme de suprimare deficiente pot fi la baza dificultăților de limbaj, deși recunosc că deficiențele în memoria de lucru pot contribui și ele. Barnes et al. (2004 ) leagă aceste dificultăți de deteriorarea sau absența corpusului calos, sugerând o legătură între structura cerebrală și funcția lingvistică.

O deficiență cognitivă caracteristică în hidrocefalie (HC ) și spina bifida (SB ) se referă la memorie și învățare, dar studiile au produs rezultate inconsistente, indicând necesitatea unor cercetări suplimentare, în special asupra diferitelor aspecte ale funcționării mnemonice. Anecdotic și clinic, părinții raportează frecvent deficiențe de memorie la copiii lor cu HC, cum ar fi uitarea sau dificultățile în învățarea noilor instrucțiuni. Cu toate acestea, mulți adulți cu HC și SB susțin că nu au avut probleme de memorie, deși evaluările formale dezvăluie deficiențe clare. Această discrepanță între percepție și performanță poate fi explicată prin observațiile clinice care arată că, deși pacienții prezintă deficiențe marcante în învățare, în cele din urmă reușesc să dobândească cunoștințe, atât autobiografice, cât și generale.

Există întrebări cu privire la faptul dacă deficiențele de memorie și învățare apar în etapele de codificare, de recuperare sau în ambele. Un studiu aprofundat realizat de Scott et al. (1998 ) a arătat că copiii cu HC au deficiențe pe o gamă largă de măsuri explicite de memorie verbală și nonverbală, inclusiv reamintire și recunoaștere, învățare serială și reamintire întârziată a poveștilor. Alte cercetări indică faptul că deficiențele de memorie explicită pot fi reduse sau eliminate dacă sunt oferite indicii (Yeates, Enrile, Loss, Blumenstein, & Delis, 1995 ). De asemenea, s-a constatat că memoria pentru material mai semnificativ, cum ar fi o poveste scurtă, este mai puțin afectată decât memoria pentru liste de cuvinte (Scott et al., 1998 ), iar învățarea mecanică este relativ păstrată (Yeates et al., 1995 ).

O concluzie generală este că unele deficiențe de memorie reflectă o lipsă de control executiv, cum ar fi utilizarea deliberată a strategiilor, atât în etapele de codificare, cât și de recuperare. Deși au fost realizate progrese în neuroștiința cognitivă a memoriei în ultimele două decenii, înțelegerea memoriei și învățării în acest grup de copii rămâne superficială. Există puține dovezi referitoare la memoria prospectivă sau autobiografică, dar este clar că deficiența de memorie este foarte comună.

Având în vedere subțierea mantalei corticale și perturbarea conexiunilor neuronale posterioare-anterioare, este probabil să existe deficiențe executive la persoanele cu hidrocefalie (HC ) și spina bifida (SB ). Aceste deficiențe ar putea explica unele dintre problemele de memorie observate. Totuși, literatura pe acest subiect este inconsistentă, sugerând că nu există o disfuncție executivă globală, ci mai degrabă un model neunitar de deficiențe care ar putea fi legat de conexiunile subcorticale cu lobii frontali, mai degrabă decât de patologia lobilor frontali în sine. De asemenea, aceste deficiențe ar putea reflecta componente non-executive ale performanței, cum ar fi atenția sau viteza de procesare.

Fletcher et al. (1995 în Byron, Patrick, & Rourke, 1995 ) au raportat că, în sarcini executive precum Turnul din Londra, Stroop și Testul de Sortare Wisconsin, copiii cu HC din diverse etiologii tind să fie mai lenți și să rezolve mai puține probleme, dar nu prezintă semnele „frontale" clasice, cum ar fi perseverarea, impulsivitatea sau încălcarea regulilor. Snow (1999 ) a raportat deficiențe marcante la Testul Trail Making, o constatare frecventă în practica clinică, deși cerințele perceptuo-motorii ale acestei sarcini fac dificilă identificarea acesteia ca o deficiență executivă specifică.

Anecdotic, copiii cu HC și SB sunt adesea descriși ca având dificultăți cu planificarea și organizarea și lipsesc de introspecție, având trăsături sociale care sugerează o lipsă de teorie a minții, ambele fiind considerate caracteristici cu o componentă executivă. Un studiu realizat de Burmeister et al. (2005 ) a folosit Inventarul de Evaluare a Funcției Executive (BRIEF; Gioia et al., 2000 ) pentru a evalua percepțiile părinților asupra funcționării executive zilnice și a arătat că copiii cu SB și HC sunt afectați în acest domeniu. Analiza ulterioară a demonstrat că acei copii cu simptome de atenție specifice aveau probleme executive semnificativ mai mari decât cei fără. Acest lucru sugerează o perturbare a sistemului de atenție posterior, mai degrabă decât o disfuncție frontală, ceea ce este în concordanță cu observațiile neuroanatomice care arată că zonele frontale sunt relativ cruțate comparativ cu cele posterioare.

La fel ca măsurile IQ, mulți copii cu spina bifida (SB ) și hidrocefalie (HC ) tind să aibă realizări educaționale sub nivelul așteptat. Este esențial ca educatorii și îngrijitorii să recunoască faptul că evaluările academice reflectă media unei game de abilități cognitive, ceea ce poate duce la ignorarea unor aspecte ale cogniției care sunt cruțate sau chiar îmbunătățite. Pe de altă parte, aspectele robuste ale limbajului pot duce la supraestimarea potențialului academic al copiilor cu funcționare mai înaltă, iar realizările slabe pot fi atribuite greșit lipsei de efort, în loc să fie recunoscute ca limitări cognitive reale, cum ar fi viteza de procesare, dificultățile de atenție și deficiențele de memorie și învățare.

Profilul neuropsihologic modal este important pentru copilul însuși, deoarece îi permite să recunoască și să lucreze cu punctele sale forte, evitând astfel auto-pedepsirea sau renunțarea din cauza lipsei de realizare. Un domeniu educațional în care copiii cu HC și SB întâmpină frecvent dificultăți este matematica. Barnes et al. (2006 ) oferă o descriere detaliată a acestui deficit, constatând că, deși unele aspecte ale raționamentului matematic sunt intacte, există deficiențe generale în acuratețe și viteză și dificultăți în stăpânirea informațiilor factuale, ceea ce este în concordanță cu profilul modal descris anterior.

În plus, elementele funcționării sociale influențează experiența educațională a acestor copii. Tendința de a fi verbose și nefocusați în vorbire, lipsa de conștientizare socială și distragerea generală pot afecta negativ interacțiunile sociale și, implicit, performanța academică. Recunoașterea acestor aspecte este crucială pentru a oferi un suport adecvat și pentru a maximiza potențialul educațional al copiilor cu SB și HC.

CONSIDERAȚII SPECIALE PENTRU EVALUAREA NEUROPSIHOLOGICĂ

În ciuda avansurilor în profilarea neuropsihologică, conștientizarea deficitelor cognitive asociate cu hidrocefalia (HC ) și spina bifida (SB ) variază considerabil. Evaluările clinice se concentrează adesea pe manifestările fizice, cum ar fi cele ortopedice, urinare și intestinale, mai ales dacă IQ-ul și limbajul par a fi păstrate, însă acest lucru poate fi înșelător. Evaluarea neuropsihologică este esențială pentru înțelegerea și gestionarea HC și SB, oferind informații valoroase despre punctele forte și slăbiciunile cognitive ale persoanelor afectate, ceea ce poate ajuta la dezvoltarea strategiilor de intervenție și adaptare.

Evaluarea neuropsihologică poate, de asemenea, să ofere semnale de avertizare timpurie pentru un șunt care poate eșua, indicând modificări ale concentrării, memoriei, atenției, vederii, percepției și confuziei, mai ales în prezența simptomelor precum durerile de cap, oboseala, iritabilitatea, vărsăturile sau febra.

Datorită eterogenității etiologiilor și deficitelor, evaluarea neuropsihologică trebuie să fie adaptată pentru a detecta niveluri discrete de performanță în domeniile cognitive afectate specific de aceste patologii, ținând cont de cerințele cognitive și constrângerile de timp. Profilul modal, care reflectă un model de puncte forte și slăbiciuni cognitive, are implicații importante pentru evaluare. Fără o înțelegere completă a acestui profil, există riscul de interpretare greșită a măsurilor neuropsihologice, cum ar fi IQ-ul, ceea ce poate duce la trecerea cu vederea a unor deficite cognitive sau la exagerarea altora.

Este crucial ca fiecare aspect al domeniilor cognitive să fie evaluat independent și temeinic pentru a oferi o evaluare cuprinzătoare și fiabilă. Utilizarea limbajului și vocabularului poate masca dificultăți subiacente cu înțelegerea, contextul și prozodia, astfel încât este esențial să se includă sarcini care evaluează înțelegerea lecturii și vorbirea în timp real. Pe de altă parte, viteza de procesare încetinită și dificultățile de atenție pot masca o funcționare cognitivă altfel normală sau chiar crescută, astfel că acordarea de timp suplimentar poate fi importantă pentru evaluarea adecvată a performanței.

Rolul global al învățării și memoriei în evaluările neuropsihologice trebuie luat în considerare, având în vedere că acestea sunt frecvent afectate. În evaluarea proceselor de atenție, sarcinile ar trebui să izoleze constructele de „focalizare, susținere și dezangajare" asociate cu HC și SB, distingându-le de dificultățile de atenție observate în tulburările anterioare, cum ar fi ADHD.

Există mai multe considerații importante în evaluarea funcției neuropsihologice la persoanele cu hidrocefalie (HC ) și spina bifida (SB ). Presiunea intracraniană crescută poate exercita presiune asupra glandei pituitare și hipotalamusului, fiind asociată cu pubertatea precoce, ceea ce necesită luarea în considerare a efectelor hormonale asupra cogniției. Performanța cognitivă poate fi influențată de labilitatea emoțională și de un răspuns crescut la stres, legate de funcționarea slabă a hipotalamusului, hipocampului și amigdalei. Indivizii pot manifesta sentimente de iritabilitate, anxietate, depresie sau veselie excesivă, toate acestea afectând performanța cognitivă.

Evaluarea în timpul adolescenței aduce provocări suplimentare, deoarece este dificil să se diferențieze între schimbările normale ale adolescenței în organizarea cerebrală și funcționarea executivă și deficitele cognitive specifice HC și SB. Tulburările concomitente, cum ar fi activitatea convulsivă, sunt frecvente și pot afecta funcționarea lobului temporal.

Durerea și disconfortul sunt, de asemenea, factori importanți de luat în considerare, deoarece mulți indivizi cu HC și SB experimentează dureri semnificative. Studiile au arătat discrepanțe între percepția durerii de către pacienți și părinții lor, care adesea subestimează intensitatea durerii (Clancy, McGrath, & Oddson, 2005 ). Durerile de cap sunt frecvente și pot fi legate sau nu de șunturi, afectând sever performanța cognitivă. Problemele de gestionare a intestinului și infecțiile urinare sunt preocupări majore pentru persoanele cu HC și SB și familiile lor, impactând funcționarea zilnică și socială și având efecte cumulative asupra evaluărilor cognitive.

Bibliografie: 

Alderman, N., Burgess, P. W., Knight, C., & Henman, C. (2003 ). Ecological validity of a simplified version of the multiple errands shopping test. Journal of the International Neuropsychological Society, 9 (1 ), 31-44.

Barkovich, A. J., Guerrini, R., Battaglia, G., Kalifa, G., Nguyen, T., Parmeggiani, A., et al. (1994 ). Band heterotopia—Correlation of outcome with magnetic-resonance-imaging parameters. Annals of Neurology, 36 (4 ), 609-617.

Barnes, M. A., & Dennis, M. (1998 ). Discourse after early-onset hydrocephalus: Core deficits in children of average intelligence. Brain and Language, 61 (3 ), 309-334.

Barnes, M. A., Faulkner, H., Wilkinson, M., & Dennis, M. (2004 ). Meaning construction and integration in children with hydrocephalus. Brain and Language, 89 (1 ), 47-56.

Barnes, M. A., Wilkinson, M., Khemani, E., Boudesquie, A., Dennis, M., & Fletcher, J. M. (2006 ). Arithmetic processing in children with spina bifida: Calculation accuracy, strategy use, and fact retrieval fluency. Journal of Learning Disabilities, 39 (2 ), 174-187.

Baron, I. S., & Goldberger, E. (1993 ). Neuropsychological disturbances of hydrocephalic children with implications for special-education and rehabilitation. Neuropsychological Rehabilitation, 3 (4 ), 389-410.

Beck, A. T. (1976 ). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: Meridian.

Beck, A. T. (2008 ). The evolution of the cognitive model of depression and its neurobiological correlates. American Journal of Psychiatry, 165 (8 ), 969-977.

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979 ). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press.

Berry, E., Kapur, N., Williams, L., Hodges, S., Watson, P., Smyth, G., et al. (2007 ). The use of a wearable camera, SenseCam, as a pictorial diary to improve autobiographical memory in a patient with limbic encephalitis: A preliminary report. Neuropsychological Rehabilitation, 17 (4-5 ), 582-601.

Braney, M. L. (1973 ). The child with hydrocephalus. The American Journal of Nursing, 73 (5 ), 828-831.

Brewer, V. R., Fletcher, J. M., Hiscock, M., & Davidson, K. C. (2001 ). Attention processes in children with shunted hydrocephalus versus attention deficit-hyperactivity disorder. Neuropsychology, 15 (2 ), 185-198.

Brookshire, B., Copeland, D. R., Moore, B. D., & Ater, J. (1990 ). Pretreatment neuropsychological status and associated factors in children with primary brain-tumors. Neurosurgery, 27 (6 ), 887-891.

Burgess, P. W., Alderman, N., Forbes, C., Costello, A., Coates, L. M. A., Dawson, D. R., et al. (2006 ). The case for the development and use of "ecologically valid" measures of executive function in experimental and clinical neuropsychology. Journal of the International Neuropsychological Society, 12 (2 ), 194-209.

Burmeister, R., Hannay, H. J., Copeland, K., Fletcher, J. M., Boudousquie, A., & Dennis, M. (2005 ). Attention problems and executive functions in children with spina bifida and hydrocephalus. Child Neuropsychology, 11 (3 ), 265-283.

Cains, S., Shepherd, A., Nabiuni, M., Owen-Lynch, P. J., & Miyan, J. (2009 ). Addressing a folate imbalance in fetal cerebrospinal fluid can decrease the incidence of congenital hydrocephalus. Journal of Neuropathology and Experimental Neurology, 68 (4 ), 404-416.

Castilla, E. E., Orioli, I. M., Lopez-Camelo, J. S., Dutra, M. D., & Nazer-Herrera, J. (2003 ). Preliminary data on changes in neural tube defect prevalence rates after folic acid fortification in South America. American Journal of Medical Genetics Part A, 123A (2 ), 123-128.

Caterino, J. M., Scheatzle, M. D., & D’Antonio, J. A. (2006 ). Descriptive analysis of 258 emergency department visits by spina bifida patients. Journal of Emergency Medicine, 31 (1 ), 17-22.

Chumas, P., Tyagi, A., & Livingston, J. (2001 ). Hydrocephalus—What’s new? Archives of Disease in Childhood, 85 (3 ), F149-F154.

Clancy, C. A., McGrath, P. J., & Oddson, B. E. (2005 ). Pain in children and adolescents with spina bifida. Developmental Medicine and Child Neurology, 47 (1 ), 27-34.

Clare, L., Wilson, B. A., Breen, K., & Hodges, J. R. (1999 ). Errorless learning of face-name associations in early Alzheimer’s disease. Neurocase, 5 (1 ), 37-46.

Cull, C., & Wyke, M. A. (1984 ). Memory function of children with spina-bifida and shunted hydrocephalus. Developmental Medicine and Child Neurology, 26 (2 ), 177-183.

Del Bigio, M. R., Balasubramaniam, J., & Xue, M. (2003 ). Reduced cell proliferation in germinal matrix following periventricular hemorrhage in humans and mice. Journal of Neuropathology and Experimental Neurology, 62 (5 ), 158.

Dennis, M., Edelstein, K., Copeland, K., Frederick, J., Francis, D. J., Hetherington, R., et al. (2005 ). Covert orienting to exogenous and endogenous cues in children with spina bifida. Neuropsychologia, 43 (6 ), 976-987.

Dennis, M., Hendrick, E. B., Hoffman, H. J., & Humphreys, R. P. (1987 ). Language of hydrocephalic children and adolescents. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 9 (5 ), 593-621.

Dik, P., Klijn, A. J., van Gool J. D., van Steenwijk, C., & de Jong, T. (2006 ). Early start to therapy preserves kidney function in spina bifida patients. European Urology, 49 (5 ), 908-913.

Doolin, M.-T., Barbaux, S., McDonnell, M., Hoess, K., Whitehead, A. S., & Mitchell, L. E. (2002 ). Maternal genetic effects, exerted by genes involved in homocysteine remethylation, influence the risk of spina bifida. The American Journal of Human Genetics, 71 (5 ), 1222-1226.

Edginton, T., Loveday, C., Iddon, J. L., Morgan, R. D., & Pickard, J. D. (2009 ). Cognitive and psychological sequelae of hydrocephalus and spina bifida: Correlating subjective data and objective neuropsychological data to establish insight and inform clinical intervention and guidelines. Cerebrospinal Fluid Research, 6 (Suppl. 2 ):S7.

Ehara, H., Ohno, K., Ohtani, K., Koeda, T., & Takeshita, K. (1998 ). Epidemiology of spina bifida in Tottori Prefecture, Japan, 1976-1995. Pediatric Neurology, 19 (3 ), 199-203.

Elwood, J. M., & Elwood, J. H. (1980 ). Drinking water composition. In J. M. Elwood, & J. H. Elwood (Eds. ), Epidemiology of anencephalus and spina bifida (pp. 167-174 ). Oxford: Oxford University Press.

Evans, J. J., Wilson, B. A., Needham, P., & Brentnall, S. (2003 ). Who makes good use of memory aids? Results of a survey of people with acquired brain injury. Journal of the International Neuropsychological Society, 9 (6 ), 925-935.

Fernell, E., Gillberg, C., & von Wendt, L. (1992 ). Self-esteem in children with infantile hydrocephalus and in their siblings. Use of the Piers-Harris Self-Concept Scale. Journal European Child & Adolescent Psychiatry, 1 (4 ), 227-232.

Fine, E. L., Horal, M., Chang, T. I., Fortin, G., & Loeken, M. R. (1999 ). Evidence that elevated glucose causes altered gene expression, apoptosis, and neural tube defects in a mouse model of diabetic pregnancy. Diabetes, 48 (12 ), 2454-2462.

Fletcher, J. M., Barnes, M., & Dennis, M. (2002 ). Language development in children with spina bifida. Seminars in Pediatric Neurology, 9 (3 ), 201-208.

Fletcher, J. M., Brookshire, B. L., Bohan, T. P., Brandt, M., & Davidson, K. (Eds. ). (1995 ). Early hydrocephalus. New York: Guilford Press.

Fletcher, J. M., Copeland, K., Frederick, J. A., Blaser, S. E., Kramer, L. A., Northrup, H., et al. (2005 ). Spinal lesion level in spina bifida: A source of neural and cognitive heterogeneity. Journal of Neurosurgery, 102 (3 ), 268-279.

Fletcher, J. M., Landry, S. H., Bohan, T. P., Davidson, K. C., Brookshire, B. L., Lachar, D., et al. (1997 ). Effects of intraventricular hemorrhage and hydrocephalus on the long-term neurobehavioral development of preterm very-low-birthweight infants. Developmental Medicine and Child Neurology, 39 (9 ), 596-606.

Fletcher, J. M., Northrup, H., Landry, S. H., Kramer, L. A., Brandt, M. E., Dennis, M., et al. (2004 ). Spina bifida: Genes, brain, and development. In International Review of Research in Mental Retardation (Vol. 29, pp. 63-117 ). San Diego: Elsevier Academic Press Inc.

Gioia, G. A., Isquith, P. K., Guy, S. C., Kenworthy, L., & Baron, I. S. (2000 ). Test review: Behavior rating inventory of executive function. Child Neuropsychology, 6 (3 ), 235-238.

Green, A. L., Pereira, E. A. C., Kelly, D., Richards, P. G., & Pike, M. G. (2007 ). The changing face of paediatric hydrocephalus: A decade’s experience. Journal of Clinical Neuroscience, 14 (11 ), 1049-1054.

Groenen, P. M., Peer, P. G., Wevers, R. A., Swinkels, D. W., Franke, B., Mariman, E. C., et al. (2003 ). Maternal myo-inositol, glucose, and zinc status is associated with the risk of offspring with spina bifida. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 189 (6 ), 1713-1719.

Groenen, P. M. W., Klootwijk, R., Schijvenaars, M. M. V. A. P., Straatman, H., Mariman, E. C. M., Franke, B., et al. (2004 ). Spina bifida and genetic factors related to myo-inositol, glucose, and zinc. Molecular Genetics and Metabolism, 82 (2 ), 154-161.

Hannay, H. J., Walker, A., Dennis, M., Kramer, L., Blaser, S., & Fletcher, J. M. (2008 ). Auditory interhemispheric transfer in relation to patterns of partial agenesis and hypoplasia of the corpus callosum in spina bifida meningomyelocele. Journal of the International Neuropsychological Society, 14 (5 ), 771-781.

Haslam, C., Gilroy, D., Black, S., & Beesley, T. (2006 ). How successful is errorless learning in supporting memory for high and low-level knowledge in dementia? Neuropsychological Rehabilitation, 16 (5 ), 505-536.

Hetherington, R., & Dennis, M. (1999 ). Motor function profile in children with early onset hydrocephalus. Developmental Neuropsychology, 15 (1 ), 25-51.

Horn, D. G., Lorch, E. P., Lorch, R. F., & Culatta, B. (1985 ). Distractibility and vocabulary deficits in children with spina-bifida and hydrocephalus. Developmental Medicine and Child Neurology, 27 (6 ), 713-720.

Huber-Okrainec, J., Dennis, M., Brettschneider, J., & Spiegler, B. J. (2002 ). Neuromotor speech deficits in children and adults with spina bifida and hydrocephalus. Brain and Language, 80 (3 ), 592-602.

Hunt, G. M., & Oakeshott, P. (2003 ). Outcome in people with open spina bifida at age 35: Prospective community based cohort study. British Medical Journal, 326 (7403 ), 1365-1366.

Iddon, J. L., Morgan, D. J. R., Loveday, C., Sahakian, B. J., & Pickard, J. D. (2004 ). Neuropsychological profile of young adults with spina bifida with or without hydrocephalus. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry, 75 (8 ), 1112-1118.

Jacobs, R., Northam, E., & Anderson, V. (2001 ). Cognitive outcome in children with myelomeningocele and perinatal hydrocephalus: A longitudinal perspective. Journal of Developmental and Physical Disabilities, 13 (4 ), 389-405.

Juranek, J., Fletcher, J. M., Hasan, K. M., Breier, J. I., Cirino, P. T., Pazo-Alvarez, P., et al. (2008 ). Neocortical reorganization in spina bifida. NeuroImage, 40 (4 ), 1516-1522.

Kapur, N., Glisky, E. L., & Wilson, B. A. (2004 ). Technological memory aids for people with memory deficits. Neuropsychological Rehabilitation, 14 (1-2 ), 41-60.

Knudsen, E. I. (2007 ). Fundamental components of attention. Annual Review of Neuroscience, 30, 57-78.

Kromberg, J. G. R., & Jenkins, T. (1982 ). Common birth-defects in South-African blacks. South African Medical Journal, 62 (17 ), 599-602.

Laurence, K. M., & Coates, S. (1962 ). Natural history of hydrocephalus—Detailed analysis of 182 unoperated cases. Archives of Disease in Childhood, 37 (194 ), 345.

Lifshutz, J. I., & Johnson, W. D. (2001 ). History of hydrocephalus and its treatments. Neurosurgical Focus, 11 (2 ), E1.

Lindquist, B., Carlsson, G., Persson, E. K., & Uvebrant, P. (2005 ). Learning disabilities in a population-based group of children with hydrocephalus. Acta Paediatrica, 94 (7 ), 878-883.

Lindquist, K. A., Barrett, L. F., Bliss-Moreau, E., & Russell, J. A. (2006 ). Language and the perception of emotion. Emotion, 6 (1 ), 125-138.

Mammarella, N., Cornoldi, C., & Donadello, E. (2003 ). Visual but not spatial working memory deficit in children with spina bifida. Brain and Cognition, 53 (2 ), 311-314.

Mersereau, P., Kilker, K., Carter, H., Fassett, E., Williams, J., Flores, A., et al. (2004 ). Spina bifida and anencephaly before and after folic acid mandate—United States, 1995-1996 and 1999-2000 (Reprinted from MMWR, Vol. 53, p. 362, 2004 ). JAMA—Journal of the American Medical Association, 292 (3 ), 325-326.

Mitchell, L. E., Adzick, N. S., Melchionne, J., Pasquariello, P. S., Sutton, L. N., & Whitehead, A. S. (2004 ). Spina bifida. The Lancet, 364 (9448 ), 1885-1895.

Miyan, J. A., Mashayekhi, F., & Bannister, C. M. (2001 ). Developmental abnormalities in early-onset hydrocephalus: Clues to signalling. Paper presented at the Conference on Brain Stem Cells, Cambridge, England.

Miyan, J. A., Nabiyouni, M., & Zendah, M. (2003 ). Development of the brain: A vital role for cerebrospinal fluid. Paper presented at the Meeting of the Physiological-Society-on-Comparative-Neuroscience-and-Comparative-Physiology, Preston, England.

Miyan, J. A., Zendah, M., Mashayekhi, F., & Owen-Lynch, P. J. (2006 ). Cerebrospinal fluid supports viability and proliferation of cortical cells in vitro, mirroring in vivo development. Cerebrospinal Fluid Research, 3, 2.

Posner, M. I., & Petersen, S. E. (1990 ). The attention system of the human brain. Annual Review of Neuroscience, 13, 25-42.

Raimondi, A. J. (1994 ). A unifying theory for the definition and classification of hydrocephalus. Children’s Nervous System, 10 (1 ), 2-12.

Ray, J. G., Meier, C., Vermeulen, M. J., Boss, S., Wyatt, P. R., & Cole, D. E. C. (2002 ). Association of neural tube defects and folic acid food fortification in Canada. The Lancet, 360 (9350 ), 2047-2048.

Rubin, R. C., Hochwald, G. M., Tiell, M., Mizutani, H., & Ghatak, N. (1976 ). Hydrocephalus: I. Histological and ultrastructural changes in the pre-shunted cortical mantle. Surgical Neurology, 5 (2 ), 109-114.

Sawin, K. J., & Thompson, N. M. (2009 ). The experience of finding an effective bowel management program for children with spina bifida: The parent’s perspective. Journal of Pediatric Nursing, 24 (4 ), 280-291.

Scott, M. A., Fletcher, J. M., Brookshire, B. L., Davidson, K. C., Landry, S. H., Bohan, T. C., et al. (1998 ). Memory functions in children with early hydrocephalus. Neuropsychology, 12 (4 ), 578-589.

Shakeri, M., Vahedi, P., & Lotfinia, I. (2008 ). A review of hydrocephalus—History, etiologies, diagnosis, and treatment. Neurosurgery Quarterly, 18 (3 ), 216-220.

Simms, B. (1987 ). The route learning ability of young people with spina bifida and hydrocephalus and their able-bodied peers. Z Kinderchir, 42 (Suppl. 1 ), 53-56.

Snow, J. H. (1999 ). Executive processes for children with spina bifida. Children’s Health Care, 28 (3 ), 241-253.

Swartwout, M. D., Cirino, P. T., Hampson, A. W., Fletcher, J. M., Brandt, M. E., & Dennis, M. (2008 ). Sustained attention in children with two etiologies of early hydrocephalus. Neuropsychology, 22 (6 ), 765-775.

Volcik, K. A., Blanton, S. H., Kruzel, M. C., Townsend, I. T., Tyerman, G. H., Mier, R. J., et al. (2002 ). Testing for genetic associations with the PAX gene family in a spina bifida population. American Journal of Medical Genetics, 110 (3 ), 195-202.

Walsh, D. S., & Adzick, N. S. (2003 ). Foetal surgery for spina bifida. Seminars in Neonatology, 8 (3 ), 197-205.

Whitehead, A. S., Gallagher, P., Mills, J. L., Kirke, P. N., Burke, H., Molloy, A. M., et al. (1995 ). A genetic-defect in 5, 10-methylenetetrahydrolfolate reductase in neural-tube defects. QJM-Monthly Journal of the Association of Physicians, 88 (11 ), 763-766.

Wiedenbauer, G., & Jansen-Osmann, P. (2006 ). Spatial knowledge of children with spina bifida in a virtual large-scale space. Brain and Cognition, 62 (2 ), 120-127.

Williams, H. (2008 ). The venous hypothesis of hydrocephalus. Medical Hypotheses, 70 (4 ), 743-747.

Wills, K. E. (1993 ). Neuropsychological functioning in children with spina-bifida and or hydrocephalus. Journal of Clinical Child Psychology, 22 (2 ), 247-265.

Wilson, B. A., Baddeley, A. D., Evans, J., & Shiel, A. (1994 ). Errorless learning in the rehabilitation of memory impaired people. Neuropsychological Rehabilitation, 4, 307-326.

Wilson, B. A., Emslie, H. C., Quirk, K., & Evans, J. J. (2001 ). Reducing everyday memory and planning problems by means of a paging system: A randomised control crossover study. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 70, 477-482.

Wilson, B. A., Scott, H., Evans, J., & Emslie, H. (2003 ). Preliminary report of a NeuroPage service within a health care system. Neurorehabilitation, 18 (1 ), 3-8.

Wilson, B. A., Evans, J. J., Emslie, H., & Malinek, V. (1997 ). Evaluation of NeuroPage: A new memory aid. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry, 63 (1 ), 113-115.

Woodhouse, C. R. J. (2006 ). Progress in the management of children born with spina bifida. European Urology, 49 (5 ), 777-778.

Wykes, T., Reeder, C., Landau, S., Everitt, B., Knapp, M., Patel, A., et al. (2007 ). Cognitive remediation therapy in schizophrenia—Randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 190, 421-427.

Yeates, K. O., Enrile, B. G., Loss, N., Blumenstein, E., & Delis, D. C. (1995 ). Verbal-learning and memory in children with myelomeningocele. Journal of Pediatric Psychology, 20 (6 ), 801-815.

Zhang, J., Williams, M. A., & Rigamonti, D. (2006 ). Genetics of human hydrocephalus. Journal of Neurology, 235, 1255-1266.