Depistarea surditatii la copilul mic

Aparatura de ultima generatie ne permite astazi depistarea pierderilor de auz la nou nascuti pornind de la cinci zile dupa nastere.
Explorarile care se efectueaza obligatoriu in cazul suspicionarii unei surditati la copilul mic sunt urmatoarele:
• potentiale evocate auditive cu modulatie în frecventa si/sau amplitudine (ASSR )
• potentiale auditive evocate precoce la stimul tone burst
• impedanta acustica cu sonda de 1000Hz
• otoemisiuni acustice
• audiograma tonala

Prin cumularea rezultatelor testelor efectuate prin aceste tehnici putem preciza cu exactitate existenta si gravitatea problemelor auditive la copilul mic. Importanta depistarii severitatii scaderii de auz la copil este decisiva pentru conduita terapeutica de urmat protezare auditiva sau implant cohlear. Potentialele auditive evocate precoce cu modulatie in frecventa si/sau amplitudine (ASSR ) .

Se poate depista scaderea de auz mai mare de 80 dB la copii cu ajutorul potentialelor auditive evocate precoce cu modulatie in frecventa si amplitudine (ASSR ) generate de aparatura foarte performanta produsa de Otometrics sub numele de Madsen ICS CHARTR EP.
Tehnica efectuarii ASSR la copil • copilul sta intins pe pat in somn natural sau sedat cu cloralhidrat 1 mg/kgc;
• se curata pielea cu ajutorul unui gel special;
• pe cap se lipesc 4 electrozi care capteaza undele electrice;
• in conductele auditive externe se introduc doua sonde mici de calibru adecvat;
• in sonde sunt generate 4 sunete continui (tonuri ) simultan in ambele urechi, modulate in amplitudine si frecventa purtatoare individualizate pentru fiecare frecventa si ureche care sunt centrate de una din frecventele 500, 1000, 2000 si 4000 Hz.
Aceste sunete sunt special concepute pentru a identifica raspunsul creierului cand acesta percepe sunetul cu frecventa corespunzatoare;
• sistemul computerizat inregistreaza si analizeaza activitatea electica a creierului fiind capabil sa genereze o audiograma obiectiva precisa cu pragurile auditive pe cele 4 frecvente analizate!
Indicatiile ASSR in clinica (situatiile cand acest test este necesar )
• se poate efectua la nou-nascuti si copii;
• prezinta o specificitate mare pe frecventele testate (500, 1000, 2000 si 4000 ) la ambele urechi;
• determinarea obiectiva a prezentei raspunsului;
• prezinta o corelare buna cu scaderile de auz pe frecventele testate;
• este capabil sa distinga scaderea de auz mai mare de 80 dB (ceea ce BERA nu poate face ) ;
• este obligatoriu de efectuat la copiii care au indicatia de implant cohlear;
• este folosit in combinatie cu potentialele evocate auditive precoce (PEAP sau ABR ) cu tone burst pentru estimarea obiectiva a pragului auditiv la copii.
Pentru parintii care suspicioneaza existenta unui deficit auditiv al copilului, manifestat prin lipsa sau intarzierea raspunsului acestuia la stimulare sonora, efectuarea acestui test poate obiectiva existenta hipoacuziei si luarea masurilor urgente (protezare, implantare, logopedie ) care sa-i asigure capacitatea de comunicare auditiva pentru dezvoltarea normala a vorbirii!
Potentialele evocate auditive precoce (BERA )
Se poate depista cu acuratete hipoacuzia cu afectarea nervului auditiv la copil (pornind de la varsta de 3 luni ), cat si afectarea nervului auditiv prin procese tumorale sau vasculare la adult cu ajutorul potentialelor evocate auditive precoce (PEAP sau BERA ) . Aparatul de ultima generatie este produs de Otometrics sub numele de Madsen ICS CHARTR EP, fiind capabil sa depisteze formatiuni tumorale de trunchi cerebral cu dimensiuni pornind de la 0, 5 - 1 cm (neurinomul de acustic ) .

Tehnica efectuarii PEAP
• Conductul auditiv extern al copilului trebuie sa nu aiba dop de cerumen.
• Copilul trebuie sa se prezinte pentru efectuarea testului in somn natural sau se poate efectua anestezie cu cloralhidrat 1 ml/kgc.
• Adultul trebuie sa stea linistit cu ochii inchisi (ca si cum ar dormi ) .
• La nivelul capului se monteaza 4 electrozi (similari celor folositi pentru inregistrarea EKG ) .
• Se introduce o sonda mica de calibru corespunzator in conductul auditiv extern care emite un zgomot asemanator pocniturilor de mica intensitate.
• Pe ecranul monitorului apare inregistrarea undelor electromagnetice ce se identifica si se numeroteaza de la I la V.
• Undele I, II, III si V ale potentialelor auditive evocate precoce iau nastere in caile auditive unde se stimuleaza cu sunet.

Undele potentialelor evocate auditive preco-ce reflecta activitate e-lectrica de-a lungul cai-lor auditive.
Indicatiile testului PEAP in clinica (situatile cand este necesar acest test )
• Screeningul auditiv la copil (pornind de la varsta de 3 luni )
• Stabilirea pragului de auz la copilul mic (pana la 4 ani cand se poate efectua audiograma )
• Estimarea pragului auzului la pacientii dificil de testat
• Identificarea hipoacuziei de tip transmisie (care se poate trata medicamentos sau chirurgical )
• Diagnosticul diferential intre o leziune de ureche interna si o leziune situata in trunchiul cerebral (de ex. boala Meniere unde leziunea este in urechea interna versus neurinomul de acustic unde afectiunea este situata in trunchiul cerebral ) .
• Depistarea simulantilor
• Util in cazul pacientilor cu functii vitale suplinite mecanic (decorticati sau decerebrati ) .

Impedansmetria
Impedansmetria (masurarea compliantei acustice a membranei timpanice si lantului de osisoare ) este o tehnica obiectiva de culegere a informatiilor despre integritatea membranei timpanice, volumul de aer din urechea medie (spatiul aeric din spatele timpanului ) si integritatea lantului osicular. Se realizeaza cu ajutorul unei sonde introduse in urechea externa care pompeaza aer la o presiune stabilita inregistrand simultan deplasarile membranei timpanice la aplicarea unor sunete.
Rezultatul este afisat sub forma unor grafice a caror modificare ofera informatii valoroase despre nivelul auzului si cauza scaderii acestuia atunci cand boala este localizata in urechea medie. Aceste date sunt obiective, spre deosebire de audiograma, care necesita atentia si colaborarea pacientului.
Este o investigatie obligatorie pentru diagnosticul bolilor urechii medii (otite seroase, otoscleroza, blocajele si intreruperile lantului de osisoare, alterarile calitative ale membranei timpanice ), dar poate fi utilizata si atunci cand dorim precizarea obiectiva a gradului hipoacuziei localizate in urechea interna, cu conditia ca urechea medie sa functioneze normal.Valoarea sa este exceptionala in cazul copiilor, inca de la cea mai frageda varsta (chiar din maternitate ), deoarece la aceste varste nu se poate efectua audiograma tonala clasica.
Pentru testarea integritatii membranei timpanice si a lantului osicular se foloseste imitanta acustica prin doua teste: timpanograma si reflexul stapedian. Aparatul utilizat in acest scop (Madsen Otoflex ) este de ultima generatie fabricat de firma americana Otometrics.

Cum se efectueaza testul:
Durata testului este de cca. 5 minute, nu este dureros, se folosesc doar stimuli sonori.
Casca se plaseaza pe una din urechi.
Sonda impedansmetrului se introduce in conductul auditiv extern al celeilalte urechi etansand foarte bine conductul cu ajutorul unei piese de cauciuc de diferite dimensiuni, in functie de pacient.
Pentru a introduce corect sonda, pacientul trebuie sa deschida gura, iar examinatorul trebuie sa tractioneze pavilionul urechii pentru a compensa curburile anatomice ale CAE:
• La adulti: spre superior si posterior
• La copii: spre inferior si posterior
Dupa introducerea sondei, pacientul este rugat sa inchida gura, iar examinatorul elibereaza pavilionul urechii.
Pacientului i se cere sa stea nemiscat, sa nu vorbeasca si sa nu inghita pe parcursul testarii.
Adultilor li se explica faptul ca se testeaza mobilitatea timpanului.
Inaintea determinarii pragului reflexului stapedian, pacientii sunt avertizati ca vor auzi un sunet mai puternic, pentru a nu tresari.
Datele obtinute sunt inregistrate in baza de date si sunt inmanate pacientului in forma grafica, pentru a putea fi comparate ulterior.

Otoemisiunile acustice
Se poate inregistra cu acuratete functionalitatea normala a urechii interne atat la copilul mic (de la 5 zile de la nastere ) cat si la adult prin tehnica masurarii otoemisiunilor acustice cu ajutorul unui aparat modern produs de firma Madsen (Capella ) .
Tehnica efectuarii otoemisiunilor acustice la copil:
• Conductul auditiv extern al copilului trebuie sa nu aiba dop de cerumen sau perforatie de timpan.
• Copilul trebuie sa fie in somn natural (testarea este bine de efectuat dupa masa copilului ) .
• Testarea este neinvaziva si dureaza aproximativ 5 minute.
• Se introduce o sonda de calibru corespunzator in urechea copilului iar computerul analizeaza prezenta sau absenta otoemisiunilor acustice.

Otoemisiunile acustice (OEA ) sunt sunete de intensitate foarte mica emise de cohleea normala si sunt de doua tipuri:
1. OEA spontane in absenta stimularii sonore
2. OEA provocate dupa stimularea sonora a cohleei.

Cea mai importanta caracteristica a OEA ca test clinic este ca ele pot fi masurate în CAE cu un microfon suficient de sensibil.
Metoda este simpla, neinvaziva, iar inregistrarea se face cu usurinta.
OEA sunt generate la nivelul celulelor ciliate externe si transmise prin lantul osicular spre CAE in urmatoarele situatii:
• Stimularea electrica a unei CCE izolate
• Modificarile în lungime ale CCE dupa stimularea electrica

Indicatiile testarii otoemisiunilor acustice in clinica (situatiile cand acest test este necesar ) :
• Identificarea hipoacuziei - Screeningul nou-nascutului - Aprecierea statusului auditiv la sugar si copilul mic - Obiectivarea hipoacuziilor non-organice (psihologice )
• Aprecierea integritatii functiei cochleare - Monitorizarea tratamentului cu medicamente ototoxice - Efectele expunerii la zgomot - Tinnitus (in mica masura )
• Diagnosticul topografic al hipoacuziilor neurosenzoriale (HNS ) - Afectare cochleara versus retrocochleara

Influenta hipoacuziei asupra otoemisiunilor acustice:
• O hipoacuzie de transmisie mai mare de 20 dB HL impiedica detectarea OAE
• O hipoacuzie neurosenzoriala de peste 30-35 dBHL determina absenta OEA

OEA detecteaza hipoacuzia, nu o cuantifica.
Valoarea otoemisiunilor acustice in audiologie
• Inregistrarea otoemisiunilor acustice reflecta in mod obiectiv functionalitatea cochleei (versus audiograma )
• Modificarea OAE reflecta cu acuratete mai mare decat audiograma disfunctia cochleara indusa de expunerea la zgomot si adminstrarea de substante ototoxice
• OAE arata exclusiv tulburari preneuronale, in timp ce audiograma depinde si de statusul cailor auditive retrocochleare (OAE normale cu audiograma anormala )
• Otoemisiunile acustice reflecta integritatea functionala a celuleor ciliate, in timp ce audiograma este o masura globala, netopografica a functiei auditive
• OAE reprezita un test complementar care creste acuratetea diagnosticului audiologic.

Audiograma tonala
Audiograma tonala este cu siguranta cea mai cunoscuta si mai raspandita investigatie din domeniul audiologiei. Ea ofera o imagine sintetica despre auzul urechii investigate, bazata pe inregistrarea separata a 6-7 frecvente ale spectrului auditiv uman, cuprinse intre 125Hz si 8000Hz.
Acest test este efectuat cu ajutorul unui aparat denumit audiometru, capabil sa sintetizeze tonuri auditive pure (asemanatoare notelor muzicale ) de o intensitate precisa. Sunetele sintetizate sunt oferite pacientului fie prin intemediul unor casti auditive (cand se studiaza performata auditiva a urechii externe si medii ), fie prin intermediul unor vibratoare plasate direct pe craniu (in spatele urechii ) care au rolul de a transmite sunetele direct la urechea interna, pentru a obtine informatii precise despre nivelul de auz al acesteia. Intregul test este efectuat intr-o camera insonora (antifonata ) .
Sunetele au o intensitate succesiv crescatoare, iar pacientul trebuie sa semnalizeze cea mai mica intensitate la care aude sunetul. Rezultatul obtinut pentru fiecare frecventa (atat pentru cele acute, cat si pentru cele grave ) este denumit prag auditiv si se noteazat pe un grafic (audiograma ) . Aceasta reprezinta o adevarata "radiografie" calitativa a pierderilor auditive pe fiecare frecventa. Mai mult, inregistrarea succesiva a auzului prin stimulare la casca, apoi la vibrator, permite o estimare destul de precisa a sediului unde s-a instalat leziunea care a provocat scaderea auzului. Din acest motiv, audiograma este considerata si astazi drept cel mai util test in audiologie, si trebuie efectuata in absolut toate situatiile cand dorim sa evaluam auzul (urmarirea hipoacuziilor, aprecierea eficientei interventiilor chirurgicale sau a protezarii auditive. Din pacate testul are si o serie de dezavantaje. In primul rand, este influentata de capacitatea de colaborare a pacientului (fiind uneori dificil sau imposibil de inregistrat la copii sau varstnici ) . Acesta trebuie sa fie odihnit si capabil sa se concentreze asupra stimulilor din casca. Aparatura trebuie sa fie perfect calibrata, iar camera bine insonorizata. Nivelul de pregatire profesionala a personalului care efectueaza testul poate influenta din pacate intr-o mare masura corectitudinea inregistrarii, deoarece in aprecierea corecta a pragului auditiv intervin o serie de fenomene fizice complexe: transmiterea diferita a sunetului prin structuri gazoase (aer -in urechea externa si medie ), lichide (in urechea intena ), sau solide (prin cutia craniana ), transmiterea directa a sunetului de la o ureche la cealalta, mascarea sunetelor prin zgomote, etc. Insistam asupra acestui aspect, deoarece astazi inca intalnim in Romania audiograme efectuate de personal slab instruit, care ofera o imagine falsa despre nivelul auzului si cauza pierderii auditive, diminuand astfel sansa unui tratament eficient. In final, audiograma permite stabilirea localizarii sediului pierderii auditive: atunci cand este afecatat urechea externa sau medie, vorbim de o hipoacuzie de transmisie. De regula, in aceasta situatie pacientul isi poate recapata auzul printr-o interventie chirurgicala. In cazul in care audiograma indica afectarea urechii interne sau a nervului auditiv, vorbim de o hipoacuzie neurosenzoriala. In aceste cazuri este necesara compensarea pierderii auditive cu ajutorul unor amplificatoare de sunet: aparatele (protezele ) auditive.

Electrocochleografia
In Clinica Urechii s-a introdus electrocohleografia pentru depistarea cu acuratete a bolii Meniere si a hidropsului labirintic. In asociere cu potentialele evocate vestibulare (VEMP ), electrocohleografia imbunatateste coeficientul de diagnostic pozitiv al hidropsului labirintic la 98%.
Electrocohleografia este metoda de inregistrare si masurare a potentialelor electrofiziologice evocate prin stimulare sonora la nivelul capatului periferic al analizatorului auditiv (cochlee si segmentul initial al nervului auditiv ) . Aceasta tehnica permite evaluarea procesului prin care analizatorul auditiv extrage informatia sonora din mediul inconjurator la nivel periferic si o transforma in stimul nervos care este trimis apoi spre scoarta cerebrala. Undele evocate sunt plasate in primele 2 milisecunde dupa aplicarea stimulului si necesita amplasarea electrozilor de inregistrare cat mai aproape de urechea interna. Pot fi utilizati fie electrozi neinvazivi care nu penetreaza pielea CAE sau membrana timpanica (extratimpanici in conductul auditiv extern, sau in contact direct cu membrana timpanica ) fie electrozi invazivi, transtimpanici (amplasati pe promontoriu, sau in nisa ovala ) . Avantajul net al electrozilor transtimpanici consta in acuratetea mult superioara a traseelor înregistrate. Dezavantajul acestora este reprezentat de necesitatea pozitionarii lor sub otomicroscop, ceea ce transforma metoda intr-o tehnica invaziva de explorare; utilizarea lor este preferata în Europa. Electrozii neinvazivi prezinta avantajul unei minime anestezii (sau chiar lipsa anesteziei ), insa raportul semnal/zgomot de fond este net inferior celor transtimpanici; in consecinta traseele obtinute au valoare mai redusa. In SUA se produc o gama larga de astfel de electrozi. Se folosesc atat electrozi extratimpanali cat si electrozi transtimpanali. Trei potentiale evocate sunt asociate acestui segment al analizatorului auditiv: microfoniile cochleare (CM ), potentialul de sumatie (SP ) si potentialul de actiune (AP ) . Microfoniile, cochleare (CM ) - Sunt potentiale declansate de stimuli de intensitate moderata la nivelul celulelor ciliate din spira bazala a cochleei. Sunt considerate ca fiind un epifenomen electric si nu o adevarata conversie energetica. Amplitudinea absoluta a CM nu are valoare clinica datorita influentei majore produse de natura si amplasarea electrodului de înregistrare. Potentialul de sumatie (SP ) - Este un component electric (spre deosebire de CM ) produs in interiorul cochleei prin insumarea curentilor declansati de procesarea energiei sonore a stimulului la nivelul celulelor senzoriale. Unda inregistrata este de regula negativa (variaza in functie de amplasarea electrodului ) . Amplitudinea sa se coreleaza (teoretic ) cu amplitudinea miscarilor membranei bazilare. Cresterea amplitudinii SP (in special in raport cu AP ) este considerata caracteristica pentru hidropsul endolabirintic. Potentialul de actiune - Este reflectat pe curba ECoG de o deflexiune negativa ampla cu durata relativ mare, amplasata imediat dupa SP, notata N1. Originea sa este impulsul nervos sincron care ia nastere la capatul cel mai periferic al miilor de fibre nervoase ale nervului cochlear (neuronii din ganglionul Corti amplasati în interiorul columelei, si axonii acestora pana la nivelul fundului conductului auditiv intern ) . Corespunde undei I inregistrate cu electrozii de suprafata pe traseul PEA. Adeseori este succedata de inca o deflexiune negativa de mai mica amplitudine (notata N2 ), evocata de stimulul sonor la nivelul trunchiului nervului cochlear (portiunea dintre fundul CAI si patrunderea acestuia în trunchiul cerebral. Aplicatii clinice ale eleclrocochleografiei - Diagnosticul bolii Meniere la pacientii cu expresie clinica atipica beneficiaza de aportul ECoG. Urmatorii parametri au valoare diagnostica pentru hidropsul endolabirintic: Asimetria SP: alungirea duratei si diminuarea amplitudinii pledeaza pentru boala Meniere. Raportul SP/AP mai mare de 0.45 este considerat patognomonic pentru boala Meniere, fiind intalnit la peste 2/3 din pacienti. Utilizarea unei nomograme care pondereaza acest raport cu valoarea absoluta a SP creste sensibilitatea metodei. Electrocohleografie: graficul urmator indica un traseu patologic de hidrops labirintic (caz clinic inregistrat la Clinica Urechii ) . Stabilirea latentei undei I (PEA ) la pacienti cu hipoacuzii cochleare, la care amplitudinea acesteia este mult diminuata. Pozitionarea corecta a acestei unde este capitala pentru acuratetea calcularii diferentei interaurale a intervalelor I - III si I - V, cel mai sensibil indice in hipoacuziile retrocochleare. Pentru inregistrarea ECoG in acest scop se folosesc electrozi transtimpanici, care permit detectarea undei I (AP ) ori de cate ori pe traseul PEA se poate identifica o unda V si calcularea corecta a intervalelor mentionate. - Monitorizarea neurofiziologica intraoperatorie a nervului auditiv (Neurophysiologic Intraoperative Monitoring - NIM ), considerata astazi ca parte integranta a practicii chirurgicale otologice si otoneurochirurgiei, oferind informatii despre alterarile functionale provocate de manevrele chirurgicale asupra structurilor la risc ale analizatorului auditiv: cochleea, trunchiul nervului acustic si locul in care acesta patrunde in trunchiul cerebral. Interpretare: - Disparitia AP in cursul interventiei pledeaza pentru lezarea cochleei; - Pragul de declansare al AP se coreleaza bine cu nivelul auzului rezidual postoperator; Monitorizarea intraoperatorie simultana prin ECoG si PEA ofera informatii topografice despre sediul leziunilor induse de manevrele chirurgicale