Retardul psihomotor la copilul mic RETARD - este un termen utilizat in vorbirea medicala curenta, semnificand intarzierea aparitiei intr-un proces in dezvoltarea normala a copilului. Se vorbeste de retard motor psihic, psihomotor, intelectual, al mersului, al vorbirii, etc. La unii autori, retard este sinonim cu "handicap", lucru explicabil terminologic deoarece in limba franceza -RETARD- si in limba engleza -HANDICAP- semnifica acelasi lucru:intarziere. Exista diferite grade de retard: - usor - prin care intelegem o categorie educabila, recuperabila, mai ales daca este depistat si tratat la timp; reprezinta grupul cel mai mare din cazuri, circa 85% dupa unii autori. - moderat - considerat "antrenabil", care presupune o munca extrem de sustinuta si in marea majoritate multidisciplinara; are o proportie de circa 10%. - sever - (care are si el diferite grade ) este foarte greu, putin sau chiar deloc recuperabil. Cauzele retardului pot fi multiple: genetice, suferinte fetale, accidente suferite in timpul nasterii si evident o multitudine de cauze ce pot interveni dupa nastere. Retardul poate fi simplu (ex. motor ), dar in cele mai multe cazuri este asociat. Exceptand cauzele si simptomele evidente (malformatii, hidrocefalii, paralizii spastice, etc. ) diagnosticul de retard este greu de pus si presupune o mare atentie, mai ales in primele 18 luni, dat fiind dezvoltarea inegala a copiilor in aceasta perioada. Totusi, aceste diferente nu sunt chiar atat de mari incat sa nu se poatat evidentia usor repere ce pot atentiona ca exista o posibila abatere de la normal si ca atare sa constituie un semnal de alarma. Problema studiului, diagnosticului si tratamentului retardatului capata o deosebita importanta datorita cresterii proportiei si gravitatii lui. Aceasta se datoreste unei multitudini de factori din care vom enumera cativa: - cauza poate fi gasita in insasi evolutia medicinii, care prin tehnici si medicatii moderne permite pastrarea unor sarcini cu grad mare de risc, ca si supravietuirea unor copii in maladii (malformatii de cord, encefalopatii, etc. ) . - inca in perioada intrauterina pot aparea factori de risc crescuti, cum ar fi stressul la care este supusa mama (unele din ele ), tabagismul, alcoolismul, abuzul de droguri sau de medicamente, subnutritia sau malnutritia. - chiar de la nastere, un grup cat mai mare de copii este supus unor factori agresivi ce-i pot afecta cresterea si dezvoltarea normala: abandonuri, alimentatia artificiala si nu de la san (deci cu grave repercursiuni pe plan afectiv ), malnutritie, poluare, stress, lipsa spatiilor si posibilitatii de miscare, hospitalism. - cerintele societatii moderne devin extrem de performante; inca de la gradinita, deci de la varsta de 4-5 ani, copii sunt supusi unui atac informational si concurential crescut care poate avea repercusiuni in dezvoltarea armonioasa a unor procese. Si desigur, lista cauzelor nu se opreste aici. Pentru a semnala si a diagnostica un retard - motor sau psihomotor - trebuie sa ne raportam la niste repere considerate normale. Printre criteriile de baza dupa care putem aprecia sanatatea si normalitatea copilului, un loc primordial il ocupa cresterea si dezvoltarea. Crestera fizica reprezinta nivelul cantitativ al indicilor somatici (greutate, talie, lungimea segmentelor, perimetrele, armonia corporala ) . Este rezultatul cumulativ al factorilor ereditari si naturali. Principalele date ale unor asemenea indicii le gasim consemnate in fisa medicala a copilului, inca de la nastere. Cunoasterea lor este indispensabila pentru kinetoterapeut sau psihoterapeut. Simplul fapt ca stim despre copil ca s-a nascut prematur sau hipoponderal (cca. 100-1500g ) ne pune in fata unor cai posibile de diagnosticare, dar si de tratament. Dezvoltarea fizica reprezinta nivelul calitativ al indicilor somatici ai individului, rezultatul cumulativ al factorilor ereditari, precum si de mediul natural si social. Motricitatea sau miscarea reprezinta o latura esentiala a acestui proces. Ea se defineste drept o insusire innascuta (sau si ) dobandita a fiintei umane de a reactiona cu ajutorul aparatului locomotor la stimuli interni sau externi sau sub forma unor miscari (incluzand in acest aspect si statica ) . Este in cea mai mare parte un act finalist integrator, orientat spre un scop ce se poate cerceta la parametrii ceruti de situatie, numai avand integritatea elementelor de baza anatomice (muschi, articulatii, ligamente, nervi ) informatie, control, comanda (integritatea simturilor, elemente adecvate neuromotorii, neuroendocrine, neuropsihice, psihice, etc. ), precum si de energia necesara efectuarii actelor respective - deci buna functionare a proceselor metabolice. Pentru efectuarea unei miscari apar esentiale coordonarea mana-ochi, mana-picior-ochi, coordonarea spatiala, imaginea corporala, ritmul, directia, activitatea simetrica, etc. Nu exista deci motricitate ca act in sine, ci psihomotricitate, o functie complexa si integratoare in care elementele de miscare se coreleaza cu gandirea, limbajul, afectivitatea si comportamentul social, dezvoltarea ei normala fiind coordonata de toti factorii bio-psiho-social. Se distinge, mai mult didactic, o "motricitate grosiera" generala, executata cu muschii mari ai corpului, care caracterizeaza capacitatea copilului de a se ridica (in sezut, in patru labe, in picioare ), de a merge (taras, in patru labe, mers, alergat ), urmand echilibrul, catararea, lovirea, prinderea, etc. si o "motricitate fina" ce implica de obicei muschii mici, cu miscari speciale cum ar fi prehensiunea, manevrarea obiectelor, copiat, aranjat de cuburi, etc. In primele zile, reflexele sunt cele automate (supt, clipit, miscari simetrice ale membrelor, de apucare ) . Treptat, apar miscari orientate, maturizarea incepe odata cu capul, lucru firesc, deoarece aici este sediul principalelor organe de simt, de aici si "rolul conducator al capului" in ordonarea si executarea unei miscari, rol de care trebuie sa tina cont kinetoterapeutul. Treptat va putea sa-si elibereze umerii, bratul si mana. Incepe miscarea trunchiului, se intoarce pe burta, pe spate si invers, deplasare, etc. Prezentam cateva repere privind dezvoltarea neuromotorie a copilului, cunoasterea lor fiind indispensabila medicului, psihologului, educatorului, kinetoterapeutului si tuturor celor care se ocupa de educarea copilului. Ele ne vor ajuta sa apreciem daca exista o dezvoltare normala, sa semnalam retardul si sa recomandam terapiile adecvate. La nastere sistemul nervos este inca nedezvoltat; de exemplu, encefalul la varsta de un an se dubleaza iar la trei ani se tripleaza. Scoarta cerebrala se dezvolta rapid in primele luni, dar maturitatea functionala este conturata abia in jur de 8 ani. In schimb, maduva spinarii este aproape complet dezvoltata inca de la nastere si gata de a intra in functiune. Legaturile intre diferite segmente ale sistemului nervos sunt inca nedezvoltate. Maturizarea morfologica si functionala a maduvei, encefalului si fibrelor nervoase conditioneaza dezvoltarea sugarului si a copilului mic. Se stie ca unele manifestari ale motricitatii apar chiar din viata intrauterine, dar pe noi ne intereseaza, desigur, procesele care apar dupa nastere, precum si corelarea lor cu alte elemente. La nastere, aproape intreaga activitate este dirijata de centrii subcorticali; executa miscari si acte reflexe. Se descriu noua reflexe de baza: 1. suge 2. inghite lichide 3. se orienteaza 4. reflexul moro (o reactie caracteristica nou-nascutului provocata de miscarea suprafetei de sustinere, tapotarea abdomenului, suflarea asupra fetei si mai ales de lasarea brusca a palmelor sustinand copilul in decubit dorsal. Reactia consta in abductia si extensia membrelor superioare cu deschiderea palmelor si degetelor urmate de flexia lor la piept cu strangerea pumnilor. Membrele inferioare urmeaza o reactie inversa - flexie in primul timp, extensie in al doilea ) 5. extensia capului 6. mers automat (sustinut de ortostatism, cu picioarele pe sol, daca este propulsat va face pasi intr-un ritm regulat ) 7. reactie audio-vizuala 8. scoate sunete 9. are miros dezvoltat Se va urmari postura - pe spate, pe fata, sezand, stand, pozitia capului; miscarea membrelor superioare - apucarea, opozitia degetului mare, celelalte degete, finetea miscarilor, indemanarea, prehensiunea; miscarea membrelor inferioare - flexie, extensie, ridicare, forta, ritmicitate; reflexele si in special dezvoltarea simturilor - pipait, miros, vaz, auz. La o luna - vederea (urmareste un obiect ), auzul (reactioneaza la un clopotel ), culcat pe spate indoaie activ genunchii, culcat pe burta schiteaza si poate ridica usor capul, mana strange degetul mare, fixeaza chipul adultului, inceteaza plansul cand este mangaiat, se dezvolta tonusul extensorilor (cap, picioare, sold ), echilibrul este absent. La doua luni - vederea (urmareste un obiect ), auzul (asculta si urmareste sunetele ), mirosul (distinge doua mirosuri ), gusturi (distinge amar, sarat, dulce ), se intoarce pe spate daca este pus pe-o parte, culcat pe burta ridica capul, se intoarce jumatate pe o parte, se joaca cu mainile, tine bratele sus, urmareste persoane, surade. La trei luni - vederea (distinge doua culori: verde si rosu ), auzul (distinge o octava ), gustul (distinge amar, sarat, dulce ), poate sta putin cu capul ridicat, mentine capul pe antebrate, tine strans jucarii, trage. La patru luni - vederea, auzul si gustul se perfectioneaza, culcat pe burta se poate sprijini ridicand capul, culcat pe spate se intoarce jumatate pe burta, incepe pozitia policelui, ridica mainile si se uita la ele. La cinci luni - culcat pe spate face miscari dirijate La sase luni - culcat pe spate ridica capul si se rostogoleste pe burta; culcat pe burta se rostogoleste pe spate, aduce un genunchi langa trunchi, se taraste in toate sensurile si modurile. In sezand colaboreaza (ii place ) pentru a fi pus in aceasta pozitie, sprijinit (pe perna ) ramane mult timp in aceasta pozitie, tine capul ridicat si il intoarce, extinde bratele din cot cand se gaseste pe burta, intinde mana dupa jucarii, prezinta opozitia partiala a policelui, foloseste ambele maini in mod egal, distinge chipurile straine de cele familiare. La sapte luni - culcat pe burta suporta intreaga greutate a trunchiului pe bratele intinse, din culcat pe burta se poate ridica in pozitia sezand, sade fara sprijin si isi foloseste mainile pentru a se putea mentine in aceasta pozitie, stand (sustinut ) suporta greutatea pe ambele picioare, poate tine un cub in fiecare mana, apuca o pastila, ridica de toarta o ceasca, zguduie patul si masa, se joaca cu picioarele din pozitia culcat pe spate, se joaca cu clopotei, vocalizeaza cateva silabe. La opt luni - se poate ridica in sezand cu ajutorul unei usoare tractiuni in brate, pe burta se rostogoleste cu alternarea coordonata a flexiei si extensiei bratelor si gambelor, stand (pozitionat ) pe burta se poate mentine singur, poate sta in picioare sprijinindu-se cu o mana, transfera obiecte dintr-o mana in alta, are opozitia completa a policelui, catre sfarsitul lunii se consolideaza reflexul "gata de saritura" sau ëxtensia protectoare"- reprezinta un reflex de aparare constand in extensia bratelor, proiectarea lor inainte, extensia mainilor si a degetelor cu desfacerea lor in momentul cand capul este pe punctul de a cadea inainte, este un reflex ce anunta ridicarea in picioare (la copiii cu retard psihomotor apare mult mai tarziu ), se joaca de-a "cucu-bau", cauta un obiect. La noua-zece luni - incepe sa se ridice in picioare, aceasta facandu-se in doua moduri: a ) din genunchi isi ridica trunchiul, se ajuta cu mainile prinse de un suport apoi aduce un genunchi inainte, astfel, ca sa duca talpa pe podea si se ridica pe acest picior; b ) se ridica sprijinindu-se cu mainile pe propriile picioare, dupa care se ajuta de un suport, prinde delicat cu mainile (prehensiune fina ) La zece luni - sade singur, are o buna coordonare, trece in diferite pozitii, are echilibru lateral, poate sa se ridice dar nu sta singur, degetele unu si trei de la maini capata o independenta mai mare, degetul mare poate face priza cu indexul, prinde cu varful degetelor, se joaca cu obiecte, trage, culege. La unsprezece luni - se deplaseaza usor in patru labe, sta cateva secunde singur, se aseaza din picioare. La doisprezece luni - merge lateral sprijinit de obiecte sau tinut de o singura mana, in mers nu are inca reactii de echilibru, prehensiunea se apropie de cea a adultului, desi mai are greutati cu apucarea obiectelor mici, policele este opozabil, poate arunca o minge, coopereaza la imbracat, trage piciorul din gheata. La doisprezece-optsprezece luni - copilul capata o mare independenta in mers, merge singur dar cu o baza mare de sustinere, echilibrul este dezvoltat in statica dar nu si in mers, se intoarce mergand in semicerc, poate lua doua cuburi intr-o mina, costruieste un turn, introduce margele intr-o sticla, intoarce pagini. La optsprezece luni - sta si merge singur, merge lateral si cu spatele, trage jucarii, urca scari tinandu-se de balustrada, nu poate sta inca intr-un picior, merge cu papusa in brate, cand alearga are tendinta de a tine genunchii tepeni. La douazeci de luni - sta singur pe un picior (asistat ) La douazeci si una de luni - urca scari, coboara scarile tinut de mana, coboara din scaun, construieste turnuri, mototoleste hartie, prinde mingea. La douazeci si patru de luni - alearga bine fara sa cada, urca si coboara scarile, dar daca sunt inalte, aduce picioarele la aceeasi treapta, merge ruland corect piciorul calcai-degete, ia obiecte de pe podea fara sa cada, intoarce lingura in gura, tine creionul intre degete, construieste turnuri, poate desena un unghi. La treizeci de luni - merge in varful picioarelor (daca i se arata cum ), sare in lungime 20-30 cm., arunca mingea mentinandu-si echilibrul, construieste un turn din cuburi. La treizeci si sase de luni - urca si coboara alternativ scari, merge urmarind o linie dreapta, sare de pe o treapta mentinandu-si echilibrul, isi pune singur ghetele, construieste un turn cu 9 cuburi, arunca 10 margele in sticla in treizeci de secunde, deseneaza un romb (comitand 4 greseli ) . La patruzeci si opt de luni - coboara usor scarile cu alternarea picioarelor, sare de doua-trei ori pe un picior, sta in echilibru pe un picior, arunca 10 margele intr-o sticla in douazeci si una de secunde, deseneaza un romb cu trei greseli. La saizeci de luni - sta pe un picior sapte secunde, poate merge pe varfuri distante lungi, deseneaza o cruce fara greseli si un patrat cu doua greseli, este apt sa-si dezvolte caile motorii pentru actiuni complexe, dezvoltarea neuromotorie a atins un nivel inalt si poate incepe perfectionarea. Aceasta ar putea fi, pe scurt, o sumara descriere a unor etape ale dezvoltarii neuromotorii a copilului mic. Specialistul in domeniu are insa deseori nevoie ca anumite criterii sa fie obiectivizate si standardizate, fapt ce-i va permite atat compararea unui copil cu ceilalti (evident, dupa criteriul medical ), cat si compararea copilului cu el insusi in anumite etape, pentru a putea urmari ritmul si modul cum a achizitionat noile deprinderi specifice evolutiei varstei. CRITERII SI TESTE DE APRECIERE A RETARDULUI Nu este usor de a gasi criteriile si mai ales cuantificarile dupa care putem aprecia dezvoltarea normala, fiind stiut faptul ca realitatea este greu de incadrat in scheme fixe. S-au creeat totusi nenumarate modele de fise tip, teste si baterii de teste si putem aprecia ca diversitatea si complexitatea lor este impresionanta. La noi in tara, specialistii in domeniu, si in special medicii, psihologii si educatorii utilizeaza printre altele: fisele si graficele ICMC, fisele Lokzy, fisele ghidului, pontaje si, mai nou, testul sau mai bine zis SCREENING-ul DENVER (screening-ul reprezentand un mijloc mai rapid si cu o arie mai larga a posibilitatilor de evaluare dar cu modalitati mai generale ) . Ne vom opri mai mult asupra acestui test relativ simplu, operativ si usor de aplicat chiar de catre nespecialisti dupa un instructaj adecvat. Ca metodologie, observam ca fiecare proba sau aptitudine testata este inregistrata intr-una din cele 125 de casute ale formularului. Acestea sunt, la randul lor, grupate in 4 compartimente de baza: motricitate grosiera, limbaj, motricitate fina, comportament adaptativ social. Sus si jos (simetric ) sunt marcate scale de varsta in luni si ani (de la nastere pana la 6 ani ) fiecare spatiu dintre marcaje reprezentand o luna (pana la 24 de luni ), si trei luni de aici pana la 6 ani. Unind cu o linie scala de sus cu cea de jos, in locul ce marcheaza o anumita varsta, observam cum aceasta intersecteaza (sau este apropiata ) de o serie de casute in care sunt consemnate deprinderile si comportamentele ce se formeaza si se consolideaza la aceasta varsta (sau cum ar trebui in mod normal ) . Sa presupunem ca testam si trasam linia pentru un copil de 24 de luni. Un copil normal ar trebui sa alerge bine (fara sa cada ), urca trepte, loveste o minge cu piciorul, incepe sa-si insuseasca saritura precum si aruncarea mingii (deci motricitate grosiera ) . La motricitate fina arunca bile intr-o sticla, construieste un turn cu 4-8 cuburi; limbaj - arata 3-4 poze, cuvinte, arata sase parti din corp; la comportament personal social: hraneste papusa, se dezbraca, incearca sa se imbrace. Daca nu face aceste lucruri (pentru fiecare comportament luat ca atare ), ne deplasam spre stanga pana la actiuni pe care le poate executa. Exemplu: Observam la motricitatea grosiera ca un copil de 24 de luni abia incepe sa se ridice si ca nu sta singur in picioare ceea ce corespunde unei dezvoltari de 8-9 luni, putem conchide ca ne aflam in fata unui retard motric de cca. 15 luni, si acest lucru poate aparea la un retard simplu, la doua sau mai multe. Majoritatea fiselor nu reprezinta numai un mijloc de apreciere a dezvoltarii concrete, ci si un mod de a ne orienta in alegerea mijloacelor de actiune. Exemplu: parcurgand casutele testului DENVER de la "retard"spre dreapta, vom avea si un tablou sinoptic al cailor de urmat. In Ghidul Pontaje acest lucru este mult mai dezvoltat (fapt asupra caruia vom reveni ) . RECUPERARE Prevenirea si recuperarea oricarei forme de retard este un element esential pentru dezvoltarea normala a copilului si integrarea lui in mediul natural si social. Recuperarea, mai ales in cazurile de retard grav si asociat implica aportul unor multitudini de discipline, tehnici si specialisti din domeniul medical, paramedical, educational, etc. (medici, psihologi, logopezi, educatori, terapisti ocupationali, kinetoterapeuti, asistenti sociali, etc. ) . Rezultatele cele mai bune le da lucrul in echipe multidisciplinare. Desigur, aceasta este mai greu de realizat in conditiile noastre actuale, existand in tara doar cateva centre care dispun de asemenea echipe, si ca atare se impune inarmarea parintilor, educatoarelor, infirmierelor sau terapeutilor care se ocupa in mod direct de copil, cu o serie de cunostinte multidisciplinare. Unul dintre cele mai eficienta mijloace de recuperare (ca de altfel si in intregul proces de crestere si dezvoltare ), il reprezinta stimularea privita ca un proces complex de aport informational (stimul ) . Ea va creea premisele unor raspunsuri adaptative corespunzatoare stadiului de dezvoltare si scopului propus. Stimulul de baza al dezvoltarii psihomotorii il reprezinta miscarea care se efectueaza fie sub multitudinea formelor naturale si adaptative, fie sub cea a exercitiilor fizice, inclusiv a celor speciale din domeniul kinetoterapiei (exercitii care deseori se grupeaza in adevarate sisteme sau metode ) . Recuperarea psihomotorie urmareste printre alte scopuri si: 1. maximalizarea functiilor si abilitatilor pana la aducerea lor la nivelul, sau cat mai aproape de nivelul corespunzator varstei copilului; 2. promovarea independentei de miscare si actiune; 3. asistarea copilului si ajutorarea lui pentru facilitarea si insusirea miscarilor de baza; 4. asigurarea mediului si echipamentului adecvat; 5. educatia si sprijinirea parintilor, infirmierelor, educatoarelor, etc. pentru a sti si a putea sa participe activ la procesul de recuperare prin miscare si exercitii fizice; 6. investigarea si evaluarea permanenta a posibilitatilor de miscare; 7. aplicarea unor exercitii tehnice si metode adecvate stadiului atins si scopului urmarit in perspectiva; 8. planificarea actiunilor, etapelor, evaluarilor si mijloacelor. Stimularea psihomotorie este esentiala in perioada de pana la 3 ani.