Importanţa conceptualizării cazului în prevenirea dificultăţilor ce apar în terapia subiecţilor toxicodependenţi


Psih. Carmen Galan
Spitalul de Psihiatrie Botoşani



Noţiuni introductive

Conceptualizarea sau formularea cazului are o lungă istorie în terapia psihodinamică şi comportamentală pătrunzând ulterior în terapia cognitivă şi se referă la partea teoretică care se află în spatele fiecărui caz clinic propus pentru psihoterapie.
Se poate baza pe teoria psihopatologică a lui BECK (1979 ), care afirmă că evenimentele externe activează schemele cognitive care la rândul lor generează simptome şi produce probleme concrete la un anumit client.
Pentru NEEDLEMAN (2003 ), conceptualizarea sau formularea unui caz este importantă deoarece presupune elaborarea unei scheme explicative asupra problemelor clientului care să servească drept ghid pentru demersul terapeutic, scheme care se realizează integrând informaţiile din cadrul interviului iniţial cu cele ale modelului cognitiv. Acest model este bazat pe ipoteze interdependente care trebuie verificate de terapeut în profunzime prin cunoaşterea modului de gândire, sistemul de credinţe şi convingeri ale clientului .
PROCHASKA şi DI CLEMENTE (1992 ) afirmă că există convingeri intermediare specifice etapelor transteoretice ale schimbării în sensul că oameni parcurg nişte stadii predictibile în cadrul demersului terapeutic iar eficienţa terapiei creşte atunci când terapeutul îşi activează intervenţiile etapelor pe care le parcurge clientul său.
Ei au conceput un model al schimbării comportamentului adictiv care serveşte ca şi cadru conceptual în evaluarea motivaţiei sau disponibilităţii de schimbare, şi au sugerat că un client trece prin mai multe stadii în procesul luării deciziei de schimbare. Aceste stadii ar fi:
1. precontemplaţia: clientul nu percepe problemele pe care le are şi consecinţele negative ale consumului de alcool, dar cei din jurul său le observă. Acest comportament este descris adesea ca o fază de negare în care clientul prezintă rezistenţe pentru orice tip de informaţii care îi sugerează faptul că ar avea o problemă.
Ex: Clientul (C ) : „Eu nu beau prea mult...”
C: „Problema mea este că soţia mă cicăleşte mereu...”
2. contemplaţia: clientul înţelege problemele sale legate de dependenţa de alcool dar nu are suficient angajament pentru a trece la acţiune, prezentând o atitudine ambivalentă faţă de renunţarea la comportamentul problematic.
Ex: C: „Ştiu că băutura îmi creează conflicte cu familia şi cu prietenii, îmi afectează sănătatea... dar cum aş putea să mă relaxez şi eu ? ”
Blocajele care pot să apară în calea demersului de angajare în direcţia schimbării pot să ţină de sentimentul insuficienţei personale.
3. prepararea: clientul recunoaşte nevoia de schimbare dar este încă influenţat de percepţia pozitivă a băutului şi este incapabil de a-şi lua un angajament ferm.
Pare pregătit să activeze în viitorul apropiat şi îşi face planuri în vederea modificării comportamentului problematic.
Ex: C: „Totuşi dacă voi renunţa la alcool, poate mă voi gândi să îmi găsesc un loc de muncă ”.
4. acţiunea: clientul recunoaşte problemele sale şi admite necesitatea unei schimbări, considerând că are şi capacitatea de a-şi atinge acest scop.
5. menţinerea: clientul este capabil să-şi menţină angajamentul la schimbare în ciuda tentaţiilor sau sugestiilor de consum, se străduieşte să păstreze achiziţiile dobândite şi să prevină recăderile.
Un element la fel de important în conceptualizarea cazului îl reprezintă stadiul în care se află clientul în cadrul demersului de schimbare.
Cunoaştem clienţii aflaţi în fazele timpurii ale dependenţei alcoolice care sunt indicaţi pentru intervenţii care să le crească motivaţia la schimbare sau de conştientizare şi înţelegere a problemelor lor, iar în fazele ulterioare pot beneficia de tehnici cognitiv - comportamentale care să-i înveţe refuzul băutului în situaţii sociale.
Însă obiectivul major al conceptualizării cazului rămâne alegerea celor mai eficiente metode de intervenţie terapeutică în acord cu particularităţile individuale ale fiecărui client. Chiar şi în cazul unor modele standardizate de terapie, conceptualizarea cazului prezintă importanţă pentru individualizarea strategiilor de intervenţie.
Autorii de orientare cognitivă şi cognitiv - comportamentală vorbesc de trei nivele de conceptualizare/formulare şi anume: la nivel de caz, la nivel de sindrom şi la nivel de situaţie.
Conceptualizarea la nivel de caz presupune formularea cazului în ansamblu insistându-se asupra interrelaţiilor dintre problemele clientului. Este utilă pentru selecţionarea obiectivelor intervenţiei terapeutului. Acesta se poate focaliza de la început asupra acelor probleme care au rol cauzal în raport cu celelalte.
PERSONS şi DAVIDSON (2003 ) subliniază faptul că o formulare de caz în manieră cognitiv - comportamentală include următoarele componente: lista de probleme, diagnosticul, ipoteza de lucru, resursele şi planul de tratament.
Conceptualizarea la nivel de simptom sau problemă se referă la nozografia psihiatrică şi include sindroame şi simptome cum ar fi depresia, anxietatea, insomnii, tulburări ale conduitei alimentare, etc.
Conceptualizarea la nivel de situaţie se referă la reacţiile clientului într-o conjunctură dată iar intervenţia terapeutică este direcţionată strict la situaţia respectivă. Astfel, terapeutul notează situaţia, comportamentele, emoţiile, gândurile disfuncţionale şi reacţiile fiziologice.

Pentru exemplificare prezentăm conceptualizarea la nivel de caz, a unui client cu dependenţă etanolică:
M.I., sex masculin, 30 de ani, necăsătorit, studii superioare economice, în prezent este fără ocupaţie, locuieşte cu bunica deşi ar putea locui şi cu mama.
Părinţii acestuia au divorţat când clientul avea 4 ani. Are imagini foarte vagi cu tatăl său, nu au ţinut legătura, iar când avea 14 ani a aflat că tatăl său a decedat subit în urma abuzului de alcool.
Este cunoscut Compartimentului toxicodependenţă din spitalul nostru având 4 internări pentru abuz şi dependenţă alcoolică.
A avut mai multe locuri de muncă, pentru o perioadă mai mică de un an, fiind dat afară sau demisionând după ce a consumat băuturi alcoolice în timpul programului sau a băut mai multe zile la rând, lipsind de la serviciu. Se află într-o continuă dispută cu mama care îl internează, îl vizitează zilnic la spital criticându-l frecvent şi cerându-i să promită că nu va mai bea niciodată.
Formularea iniţială a cazului s-a realizat după primele două şedinţe de terapie pe baza informaţiilor obţinute de la client şi de la mama sa.



Lista de probleme a clientului nostru a fost următoarea:
a. simptome psihiatrice sau psihopatologice:
 tremur al extremităţilor;
 senzaţia de disconfort general, anxietate;
 insomnii;
 elemente depresive;
 tulburări de conduită alimentară;
 agitaţie psihomotorie;
 iritabilitate;
 labilitate emoţională;
 sentimente de vinovăţie, etc.
b. sfera interpersonală
 conflicte permanente cu mama şi bunica;
 s-a certat cu prietena şi sau despărţit;
 lipsa unui grup de prieteni stabili;
 neglijarea obligaţiilor sociale.
c. probleme somatice – ulcer;
d. probleme financiare – este întreţinut de mamă şi bunică;
e. probleme gospodăreşti
 nu s-a implicat niciodată în activităţi casnice;
 nu face cumpărături.
f. probleme cu legea – are amenzi pentru tulburarea liniştii publice;
g. probleme legate de petrecerea timpului liber
 când avea un loc de muncă se întâlnea cu colegii;
 când nu are serviciu prefera să stea în faţa calculatorului şi să bea singur.
Ipoteza de lucru.
Atunci când clientul a fost pus în situaţia de a întreprinde o acţiune, de exemplu, de a-şi derula activitatea profesională într-un cadru organizat, a devenit incapabil să se controleze, probabil, datorită sentimentului puternic de inferioritate cultivat de o mamă hipercritică, cu standarde comportamentale excesiv de ridicate şi intolerantă la greşeli.
În sprijinul acestei afirmaţii vine şi faptul că a fost crescut numai de mamă, fără un model masculin în copilărie care i-a dezvoltat un puternic sentiment de abandon, vid interior şi insecuritate. Probabil că la maturitate a devenit dependent de alcool încercând să-şi depăşească sentimentul abandonului.
Diagnosticul clinico-psihiatric al pacientului este de „Sindrom de dependenţă etanolică la o structurare a personalităţii de aspect instabil-emoţional cu manifestări discomportamentale.”
Evaluarea motivaţiei la schimbare
Având în vedere că se afla la a cincea internare în spital, sarcina noastră a fost să aflăm dacă clientul este dispus la schimbare, respectiv dacă are suficientă motivaţie pentru a modifica modelul dăunător de consum. Conform modelului de schimbare a comportamentului adictiv prezentat de noi în partea de introducere, ROLLNICK şi colaboratori (1992 ) dezvoltă un chestionar specific pentru măsurarea disponibilităţilor la schimbare format din 12 itemi şi 3 subscale pentru determinare fazei de precontemplaţie, contemplaţie şi acţiune .
Fiecare scală are 4 itemi scoraţi cu 5 puncte de la „acord puternic” sau „dezacord puternic”.
Indicatorul stadiului schimbării (ISS ) la clientul nostru a fost de Σ = 6 aflându-se în faza contemplaţiei, când înţelege problema sa legată de dependenţa alcoolică, dar prezintă o atitudine ambivalentă:
C: „Să renunţ sau nu la consumul de băuturi alcoolice ?”.
Important pentru noi a fost să descoperim ce blocaje prezintă clientul atunci când ar trebui să ia o decizie importantă.
Procesul terapeutic, a urmărit combinarea terapiei medicamentoase cu terapia psihologică.
Pentru client, scopul tratamentului şi al terapiei este încetarea consumului etanolic şi îmbunătăţirea stării generale de sănătate, în vederea dezvoltării unor relaţii interpersonale pozitive .
Din punct de vedere terapeutic considerăm că este o intervenţie de lungă durată care a început în timpul spitalizării şi îşi propune să continue cel puţin un an, se desfăşoară individual şi implică familia, fiind necesară prezenţa mamei şi eventual a bunicii.
Obiectivul final este însoţirea clientului în procesul de schimbare a comportamentul dezadaptativ legat de dependenţa etanolică, în învăţarea unor comportamente adecvate care să-i modifice atitudinea faţă de alcool şi să-i dezvolte motivaţia în vederea controlării deciziilor pe care acesta doreşte să le ia, dar şi descoperirea cauzelor care l-au dus la recădere.


Concluzii
Un caz bine conceptualizat ajută echipa terapeutică în stabilirea unui plan terapeutic bine elaborat şi implicit pe client în participarea acestuia la tratament şi terapie în funcţie de particularităţile şi problemele reale ale acestuia.
Având în vedere că noi am privit dependenţa alcoolică a clientului nostru ca un model multidimensional cu influenţe din familie cât şi din societate este importantă evaluarea ratei recăderii după intervenţia terapeutică.
În urma participării mamei la şedinţele terapeutice am descoperit că momentul recăderilor clientului poate fi uşor asociată cu presiunea schimbării.
Presiunea schimbării vine mai ales de la mamă care doreşte de fiecare dată ca fiul ei să promită că nu va mai bea niciodată şi că se va cuminţi. Mama are aşteptări nerealiste de la propriul fiu crezând că abstinenţa înseamnă schimbarea completă a stilului de viaţă într-un timp foarte scurt, referindu-ne în special la perioada imediat următoare de după spitalizare.
De asemenea îşi imaginează că fiul ei imediat îşi va găsi un loc de muncă stabil, că va renunţa la consumul de alcool, va fi disponibil, vesel, îşi va găsi o prietenă şi totul va fi bine.
A pune problemele în această manieră este de fapt a nu ţine cont deloc de nevoile imediate ale clientului aflat într-un proces de reabilitare şi de schimbare a comportamentului dezadaptativ.
Noi cunoaştem că acesta, se află în suferinţă, are propriu său ritm interior şi că îşi doreşte să fie acceptat aşa cum este, simte nevoia de suport, înţelegere, intimitate şi ar vrea ca cei din jur să-i acorde din nou încredere.
Observăm că nevoile reale ale persoanei dependente (nevoia de a fi iubit, respectat şi acceptat ) sunt diferite de nevoile mamei care ne spunea că ar face orice pentru ca fiul ei să nu mai bea, de fapt adăugăm noi mesajul transmis fiului ei ar suna astfel:
„Am nevoie ca tu, fiul meu, să nu mai bei, şi să-mi creezi atâtea probleme, vreau linişte...”
De fapt observăm la mamă că nevoia acesteia este de securitate, de avea situaţia sub control.
Putem afirma că perioada în care persoana dependentă de alcool trece de la stadiul de „dependenţă” la stadiul de „abstinenţă” este o situaţie de criză în familie, iar mama devine o parte importantă în presiunea schimbării comportamentului adictiv al fiului ei.
La fel de importantă poate fi şi atitudinea celorlalte persoane din jurul său care pot confirma sau nu presiunea schimbării clientului.
Din studiul prezentat de noi reiese că problema conceptualizării cazului este partea cea mai importantă în desfăşurarea unui proces terapeutic corect, în funcţie de particularităţile şi problemele reale ale clientului indiferent de modalitatea terapeutică aleasă şi presupune descoperirea tuturor elementelor care au contribuit la realizarea modelului comportamentului adictiv, mă refer la lista de probleme, la diagnostic, la evaluarea motivaţiei pentru schimbare şi în prevenirea recăderilor.
Considerăm că o dată hotărât să întrerupă consumul de alcool şi să devină abstinent, clientul va încerca să-şi rezolve şi celelalte probleme ce ţin de viaţa sa personală, să se distanţeze cel puţin financiar de mamă şi bunică, iar recuperarea relaţiilor emoţionale şi de suport cu persoanele semnificative din viaţa sa să-l ajute la prevenirea recăderilor.





















Rezumat


Lucrarea îşi propune să prezinte rolul important al conceptualizării cazului în prevenirea dificultăţilor ce pot apărea la pacienţii toxicodependenţi, indiferent de tipul de terapie abordat.
Conceptualizarea sau formularea cazului presupune elaborarea unor scheme sau modele explicative ale problemelor cu care se confruntă pacientul în cadrul demersului terapeutic, ne referim în special la convingeri, mod de gândire şi sistem de credinţe.
Ne-am referit în special la modelul propus de orientarea cognitiv – comportamentală, adică conceptualizarea la nivel de caz, la nivel de simptom sau problemă şi la nivel de situaţie. Exemplificarea, am realizat-o prezentând un model la nivel de caz pentru schimbarea comportamentului adictiv reprezentat de cele 5 stadii ale luării deciziei de schimbare (stadiul precontemplaţiei, contemplaţiei, preparaţiei, acţiunii şi menţinerii ), al unui pacient cu dependenţă alcoolică internat de mai multe ori în Compartimentul toxicodependenţă din cadrul spitalului nostru.
Prin intermediul acestui pacient am descoperit lista sa de probleme, motivaţia acestuia la schimbare şi stadiul luării deciziei în vederea prevenirii recăderilor.

















Abstract


The study making on attempt at presenting the important role played by case conceptualization as preventing the difficulties that may occur in substance addiction patients, irrespective of the therapeutic type used.
Conceptualization or formulation of the case means devising exploratory schemes or models of the problems confronting the patient during the therapeutic actions such as the patient` s convinctions, way of thinking and beliefs system.
We paid a special attention to the model proposed by the cognitive- behavioural approach that is conceptulization on the case level, on the symptom, problem level and on the situational level. We accomplished exemplification by presenting a case level model for changing the addictive behaviour, represented by the five stages of change decision – woking (precontemplation, contemplation, action and maintenance ) by a patient with alcoholic addiction admitted for several times to the substance addiction department in our hospital.
By the agent of that very patient we uncovered his problem agenda his motivation for dranging and the stage of decision waking in order to prevent relapses.













Bibliografie

1. Irina Holdevici, „Strategiile psihoterapiei cognitiv-comportamentale”, Ed. Dual Tech, Bucureşti, 2007;
2. Radu Vraşti, „Alcoolismul. Detecţie, diagnostic şi evaluare.”, Timişoara, 2001;
3. Irina Holdevici, „Ameliorarea performanţelor individuale prin tehnici de psihoterapie”, Ed. Orizonturi, Bucureşti, 2007;
4. Revista de Psihoterapie Experienţială, ediţie specială, 2002.